STANDAR PELAYANAN PROSEDUR

PERKAWINAN
PUSKESMAS KABUPATEN LANGKAT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANGKAT

SURAT KETERANGAN SEHAT

TANDA TERIMA BERKAS

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter di Puskesmas Kabupaten Langkat , dalam hal ini menjalankan
tugas mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa
dia telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : AFIFAH MAISARAH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
NIK : 1205174401900001
Tempat / Tgl. Lahir : P.BRANDAN,04-01-1990
Alamat : JLN.PASAR POMPA LK II MAWAR,SEI BILAH TIMUR,KEC. SEI LEPAN
Pendidikan : S1 FKIP
Pekerjaan : GURU
dan berpendapat bahwa yang diperiksa pada saat ini dalam keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan KONSELING PRA NIKAH

Yang Memeriksa,

dr Sri Wardani
( _Nip. 19731113 200212 2002 )
 STANDAR PELAYANAN PROSEDUR
PERKAWINAN DI PUSKESMAS KABUPATEN
LANGKAT

FORMAT KARTU KENDALI

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANGKAT

KARTU KENDALI
NOMOR PESERTA : .....003...........................................................................................................
NAMA : AFIFAH MAISARAH
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : P.BRANDAN,04-01-1990
ALAMAT : ..JL.PASAR POMPA LK II MAWAR SEI BILAH KEC SEI LEPAN
PENDIDIKAN : S1 FKIP
PEKERJAAN : GURU
JENIS PELAYANAN : KONSELING PRA NIKAH
TANGGAL BIMBINGAN KONSELING TEST NARKOBA SUNTIK TT
25/07/2019 PRA NIKAH - TT 1
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SECURAI
Jln. Medan – Pkl. Brandan Desa Securai Utara Kecamatan Babalan
email. securai.pkm@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON PENGANTIN

Nomor : 276 / UPT-PS / SKSCATIN / VII / 2019

Kepala UPT Puskesmas Securai Kecamatan Babalan menerangkan bahwa calon pengantin dibawah ini:

Calon Suami : Calon Istri :

Nama :INDRA JAYA S Nama : AFIFAH MAISARAH
Umur : 35 Tahun Umur : 29 Tahun
Alamat : Gang Amal Lk III Sei Alamat :JL.Pasar Pompa Lk II Mawar
Bilah,Kec Sei Lepan Sei Bilah,Kec Sei Lepan
Konseling : Pra Nikah
Konseling : Pra Nikah Imunisasi TT : TT1
Tekanan darah : 110/70 mmHg Tekanan darah : 100/70 mmHg
Berat badan : 72 kg Berat badan : 51 kg
Tinggi badan : 168 cm Tinggi badan : 150 cm
Hasil laboratorium: - Gol Darah A Lila : 23 cm
-HB 13 gr% Hasil laboratorium : Gol Darah B
-HB 12 gr%

Telah mendapat pelayanan dan pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin pada Tanggal :25 Juli 2019

Demikian hasil pelayanan dan pemeriksaan kesehatan Calon Pengantin telah dinyatakan
SEHAT/TIDAK SEHAT. Surat keterangan kesehatan Calon Pengantin ini digunakan sebagai salah
satu syarat untuk mendaftarkan pernikahannya di KUA.

Securai,25 Juli 2019

Dokter Pemeriksa

_dr Sri Wardani______

Nip.19731113 200212 2002