Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN AKSES REKAM MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Putri Rahmawati


Tempat,Tgl Lahir : Brebes, 30 November 1990
No.SIP : 3329/52263/DU/02/449.1/4406/V/2017
No.STR : 1821100117169619
Alamat Rumah : Desa Baros. Rt.06.Rw.02. Kec.Ketanggungan-Kab.Brebes
Alamat Praktik : Desa Baros. Rt.06.Rw.02. Kec.Ketanggungan-Kab.Brebes
No.HP : 082179337720

Dengan ini menyatakan kesediaan sebagai dokter BPJS memberikan kemudahan akses rekam
medis yang berkaitan dengan hal tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 01 September 2020


Yang menyatakan

dr.Putri Rahmawati
Penanggung Jawab Faskes

Anda mungkin juga menyukai