Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

MENYEDIAKAN DOKTER PENGGANTI

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama Dokter Keluarga : dr.Putri Rahmawati

Alamat Praktek : Desa Baros. Rt.06.Rw.02. Kec.Ketanggungan-Kab.Brebes

Nomor SIP : 3329/52263/DU/02/449.1/4406/V/2017

Hari/Jam Praktek : Hari Senin s.d Sabtu

Pagi Pukul 06.00-07.00 WIB

Sore Pukul 15.00 WIB - 21.00 WIB

Menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya berhalangan praktek, maka saya menunjuk
dokter pengganti untuk pelayanan peserta BPJS Kesehatan sebagai berikut:

Nama Dokter : Rahmat Agung Budiarto

Alamat Praktek : Desa Baros. Rt.06.Rw.02. Kec.Ketanggungan-Kab.Brebes

Nomor SIP : 331110011616973

Hari/Jam Praktek : Hari Senin s.d Sabtu

Pagi Pukul 06.00-07.00 WIB

Sore Pukul 15.00 WIB - 21.00 WIB

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 24 Setember 2018


Yang menyatakan

dr.Putri Rahmawati
Penanggung Jawab Faskes

Anda mungkin juga menyukai