KLINIK AL - BAROKAH

Jl. H Abdul Gani RT11/01 No. 21 Pabuaran Cibinong

Telp. 021 – 875 0975 / 879 09011
Izin No. 445. 9/155/BP/Diskes/2007

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Shella Sukova
Jabatan : Dokter Umum
Menyatakan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :

Nama Lengkap : Dondi Suharto (Tn)

Jenis Kelamin : Laki-laki
Pada Umur : 53 Tahun
Status : Menikah
Alamat : Kp Bulak Jl Swadaya Rt 04/02
Pada tanggal 11 April 2020 tepatnya pada pukul 20:00 WIB dikarenakan atau disebabkan
oleh penyakit JANTUNG

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya
dan sebijak-bijaknya.

Cibinong, 11 April 2020

Mengetahui,
Dokter Umum

dr. Shella Sukova