Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan izin Suka Makmue, Februari 2018

Mendirikan Klinik

Kepada Yth :
Bapak BupatiNagan Raya
Cq.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Nagan raya
di-
Suka Makmue

Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ema Fitriani
Tempat/Tgl Lahir : Lhok Seumot, 05 Desember 1989
Pekerjaan : Swasta/Profesi Dokter Umum
Alamat : Desa Lhok Seumot, Kec Beutong, Kab. Nagan Raya

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak untuk Izin Pendirian Klinik :KLINIK
PRATAMA DOA BUNDA, yang Berlokasi/ alamat : Jln Nasional Desa Keude Seumot
Kec. Beutong, Kab. Nagan Raya
Sebagai bahan pertimbanggan, bersama ini terlampir:

1. Photo copy KTP


2. Surat perjanjian penyewaan ruko
3. Profil klinik
4. Photo Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
5. Rekomendasi UKL dan UPL dari BLHPI

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenaan bapak saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

dr. Ema Fitriani

Anda mungkin juga menyukai