DATA KELENGKAPAN BANGUNAN KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik :Dewi Afridayenti,S.Kep
Alamat Pemilk :Padang Tarok Jorong Koto Gadang Nagari Salareh Aia
Kecamatan Palembayan Kabupaten Agam.
Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan gedung Klinik Sitti Hawa medika adalah sebagai
berikut :
No Jenis Kelengkapan Bangunan Keterangan
a BANGUNAN
- Bangunan permanen dan bangunan fisik tidak Permanen
bergabung dengan tempat tinggal
- Ruang Pendaftaran Gabungan
- Ruang Tunggu 1 ruangan
- Ruang Konsultasi 1 ruangan
- Ruang Tindakan 1 ruangan
- Ruang Pemeriksaan 2 ruangan
- Ruang Rawatan 2 ruangan
- Ruang Obat dan Bahan Habis Pakai 1 ruangan
- Ruang / Pojok ASI Tidak Ada
- Kamar Mandi / WC 1 Buah
- Wastafel Tidak Ada
- Luas Bangunan ............X...............M
- Ruang Lain Sesuai Kebuuhan Pelayanan 1 ruangan
b LIMBAH / SEPTICTANK
- Septictank WC Ada
- Septictank limbah kimia Ada
c LISTRIK / PLN 2400 Watt
AIR Sumur Bor
d SAMPAH
- Sampah Umum Ada
- Sampah Medis Ada

Padang Tarok, Oktober 2017

Dewi Afridayenti, S. Kep