PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No. 7 Tarogong – Garut Fax/ (0262) 232670 – 242373
Email : Diskes@Garut.Wasantara.net.id

DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama :
2 Jabatan :
3 Ponsel :
4 email :

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan
minimal sesuai standar untuk:
1 Nama Klinik :
2 Jenis Klinik :
3 Jenis Pelayanan klinik :
4 Alamat Lengkap Klinik :

5 Telp Klinik :
6 Durasi Waktu Pelayanan :

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik

yang Dimiliki
HASIL KETERANGAN
NO KRITERIA ASSESMENT
YA/ADA TIDAK
1 Pelayanan medik Wajib untuk Klinik
dasar Pratama
2 Pelayanan kesehatan gigi Wajib untuk Klinik
dan mulut Pratama yang
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
gigi dan mulut

3 Pelayanan gawat
darurat
4 Pelayanan rujukan
5 Pelayanan home care
6 Pelayanan rehabilitasi
medis dasar

7 Pelayanan rehabilitasi
medis NAPZA
8 Pelayanan kefarmasian Wajib untuk Klinik
Rawat Inap
9 Pelayanan laboratorium Wajib untuk Klinik
Rawat Inap
10 Pelayanan radiologi
11 Pelayanan persalinan
12 Pelayanan gizi
13 Pelayanan sterilisasi
14 Tambahan bila ada

B. Sarana Bangunan dan Ruang Klinik

HASIL
NO KRITERIA ASSESMENT KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
1 Bangunan Klinik bersifat
permanen dan tidak
bergabung fisik
bangunannya dengan
tempat tinggal
perorangan (kecuali
Klinik di apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan, dan
bangunan yang sejenis
dengan akses yang
terpisah)

2 Bangunan Klinik
memperhatikan fungsi
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pemberian pelayanan
serta perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi semua
orang termasuk
penyandangdisabilitas,
anak-anak dan lanjut
usia.

3 Kawasan di dalam
bangunan Klinik harus
bebas asap rokok
4 Terpasang papan nama
dengan ukuran minimal
1 m2 dengan dasar putih
huruf hitam yang
memuat informasi:
• Jenis Klinik (pratama
atau utama)
• Nama Klinik
• Jam buka Klinik.

5 Ruang Penerimaan :
1) Ruang Administrasi
2) Ruang tunggu , nama
dokter/dokter gigi wajib
dicantumkan di ruang
tunggu Klinik

6 Ruang Pelayanan Medik:

1) Ruang pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn ostik
2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik
kesehatan gigi dan mulut Pratama yang
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
gigi dan mulut

3) Ruang tindakan
4) Ruang gawat darurat Dapat bergabung
dengan ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap
yang menyelenggarakan
persalinan.

7) Ruang nifas/ rawat Bagi klinik rawat inap

inap ibu dan bayi yang menyelenggarakan
persalinan.

8)

7 Ruang Penunjang Medik:

1) Ruang radiologi Bagi klinik yang

menyelengggarakan
pelayanan radiologi.
 2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang
farmasi menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian

3) Laboratorium Bagi klinik yang

menyelengggarakan
pelayanan laboratorium

4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi

sterilisasi dapat dilaksanakan
pada ruang tersendiri
atau bergabung dengan
ruang tindakan.

5)

8 Ruang Penunjang Non

Medik:
1) Ruang ASI Wajib ada
2) Gudang Umum Sesuai kebutuhan
3) Kamar mandi/WC Minimal 1 untuk klinik
rawat jalan, untuk
klinik rawat inap sesuai
dengan kebutuhan.

4) Ruang jaga petugas Wajib untuk klinik

rawat inap
5) Ruang dapur/pantry Wajib untuk klinik
rawat inap
6) Parkir kendaraan Wajib ada
bermotor
7) Tempat parkir Wajib untuk rawat
ambulans inap
dan klinik yang
memiliki
ambulans.

8)

C Prasarana Klinik
NO KRITERIA ASSESMENT HASIL KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
1 Sistem penghawaan
(ventilasi)
2 Sistem pencahayaan
3 Sistem air dan Sanitasi

4 Pengolahan limbah Cair

5 Sistem kelistrikan
6 Sistem gas medik
7 Sistem proteksi
Kebakaran
8 Sistem proteksi petir
9 Ambulans Wajib bagi Klinik Rawat
Inap
10 Sistem komunikasi
11

C Peralatan Klinik

HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
1 Baki logam tempat alat Rawat Jalan : 2
steril Rawat Inap : 3
bertutup
2 Bingkai dan Lensa uji- Rawat Jalan : 1
coba untuk pemeriksaan Rawat Inap : 1
refraksi
3 Buku Ishihara Tes Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
4 Corong telinga/Speculum Rawat Jalan : 1
telinga ukuran kecil, Rawat Inap : 1
besar, sedang

5 Nierbeken besar Rawat Jalan : 2

Rawat Inap : 2
6 Garputala 512 Hz, 1024 Rawat Jalan : 1
Hz, 2084 Hz Rawat Inap : 1
7 Handle dan kaca Rawat Jalan : 1
nasopharing Rawat Inap : 1
8 Kaca pembesar untuk Rawat Jalan : 1
diagnostic (lup) Rawat Inap : 1
9 Lampu kepala/Head Rawat Jalan : 1
Lamp + Adaptor AC/DC Rawat Inap : 1

10 Lampu senter untuk Rawat Jalan : 1

periksa/penlight Rawat Inap : 1
11 Metline (pengukur Rawat Jalan : 1
lingkar pinggang ) Rawat Inap : 1
12 Opthalmoscope Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
13 Otoscope Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
14 Palu refleks (reflex Rawat Jalan : 1
hammer) Rawat Inap : 1
15 Pelilit Sesuai Kebutuhan
kapas/Cotton applicator

16 Skinfold calliper Rawat Jalan : 1

Rawat Inap : 1
17 Snellen Chart 2 jenis (E Rawat Jalan : 1
Chart + Alphabet Chart) Rawat Inap : 1

18 Spekulum vagina (cocor Rawat Jalan : 1

bebek) sedang Rawat Inap : 1
19 Spekulum hidung Rawat Jalan : 1
dewasa Rawat Inap : 1
20 Spekulum Rawat Jalan : 1
hidung Rawat Inap : 1
anak
21 Sphygmoma nometer Rawat Jalan : 1
untuk dewasa Rawat Inap : 1
22 Manset Sphygmoma Rawat Jalan : 1
nometer untuk anak Rawat Inap : 1
23 Stetoskop Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
24 Sudip lidah /spatula Rawat Jalan : 1
lidah Rawat Inap : 1
25 Meja periksa dan Rawat Jalan : 1
perlengkapannya Rawat Inap : 1
26 Termometer Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
27 Timbangan Rawat Jalan : 1
dewasa Rawat Inap : 1
28 Timbangan Rawat Jalan : 1
bayi Rawat Inap : 1
29

BAHAN HABIS PAKAI

30 Alkohol Sesuai Kebutuhan
31 Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan
32 Kapas Sesuai Kebutuhan
33 Kasa non steril Sesuai Kebutuhan
34 Kasa steril Sesuai Kebutuhan
35 Masker Sesuai Kebutuhan
36 Sabun tangan atau Sesuai Kebutuhan
antiseptik
37 Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan
38 Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan

39

Perlengkapan

HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
40 Bantal Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
41 Baskom cuci tangan Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
42 Tempat tidur perawatan Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
43 Lampu spiritus Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
44 Lemari alat Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
45 Meja instrumen Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
46 Meteran tinggi badan Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
47 Perlak Rawat Jalan : 2
Rawat Inap : 2
48 Pispot Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
49 Kebutuhan linen (Sarung Rawat Jalan : 1
bantal, sprei,selimut) Rawat Inap : 1

50 Sikat untuk Rawat Jalan : 1

membersihkan peralatan Rawat Inap : 1

51 Penghitung waktu/Timer Rawat Jalan : 1

Rawat Inap : 1
52 Tempat sampah tertutup Rawat Jalan : 3
(medis dan non medis) Rawat Inap : 3

53 Tempat penyimpanan Rawat Jalan : 1

jarum bekas Rawat Inap : 1
54

Meubelair
HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
55 Kursi Kerja Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
56 Lemari arsip Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
57 Meja tulis Rawat Jalan : 1
Rawat Inap : 1
58

Pelaporan dan Pencatatan

HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
59
Sesuai Kebutuhan
Buku register pelayanan
60 Formulir dan surat
keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan Sesuai Kebutuhan
yang diberikan

61 Formulir Informed
Sesuai Kebutuhan
Consent
62 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan
63 Kertas resep Sesuai Kebutuhan
64 Surat Keterangan Sakit
Sesuai Kebutuhan
Keterangan
65
Sesuai Kebutuhan
Surat Keterangan Sehat
66

D Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Inap)
HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
1 Acutes 1 buah
RespiratoryInfection (ARI)
Sound Timer
2 1 buah
Baki Instrumen Bertutup
3 Bak 1 buah
Instrumen Bertutup 30 X
30 Cm
4 Brankar 1 buah
5 Gunting jaringan 1 buah
lengkung, Ujung Tajam

6 Gunting jaringan 1 buah

lengkung, Ujung Tumpul

7 Gunting jaringan lurus, 1 buah

Ujung Tajam
8 Gunting jaringan lurus, 1 buah
Ujung Tumpul
9 Gunting 1 buah
MayoLurus/Lengkung
10 Gunting Pembuka 1 buah
Jahitan, Lurus
11 Kaca Pembesar 1 buah
12 Kanula Hidung 1 buah

13 Kateter, Selang 1 buah

Penghisap Lendir Bayi

14 Kauter 1 buah

15 Klem Agrave, 14 mm (Isi 1 buah

100)
16 1 buah
Klem Arteri, 12 Cm,
Lengkung Dengan Gigi 1
X 2 (Halstead- Mosquito)
17 1 buah
Klem Arteri, 12 Cm,
Lengkung Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)
18 1 buah
Klem Arteri, 12 Cm,
Lurus Dengan
Gigi 1 X 2 (Halstead-
Mosquito)
19 Klem Arteri, 12 Cm, 1 buah
Lurus Tanpa Gigi 1 X 2
(Halstead-Mosquito)
20 1 buah
Klem Arteri, Lurus (Kelly)
21 Klem/Pemegang Jarum 1 buah
Jahit Dengan Kunci
(Baraquer)
22 Klem/Pemegang Jarum 1 buah
Jahit (Mathieu Standar)

23 Klem/Peme gang mata 1 buah

pisau (Barraquer)

24 Klem/Penjepit Kain 1 buah

(Kocher-Backhaus)
25 Klep Pengatur Oksigen 1 buah
Dengan Humidifer

26 Korentang, Lengkung, 1 buah

Penjepit Alat Steril
(Cheattle)
27 Korentang, Penjepit 1 buah
Sponge (Foerster)
28 Lampu Periksa 1 buah
29 Lampu Senter 1 buah
30 Manset Anak; Dengan 1 buah
Velecro
31 Manset Dewasa 1 buah
32 Meja Instrumen 1 buah
33 Nebulizer 1 buah
34 Pinset Anatomis, 14,5 1 buah
Cm
35 Pinset Anatomis, 18 Cm 1 buah

36 Pinset Anatomis (Untuk 1 buah

Spesimen)
37 Pinset Bedah, 14,5 Cm 1 buah
38 Pinset Bedah, 18 Cm 1 buah
39 Bag Valve Mask untuk 1 buah
dewasa *
40 Bag Valve Mask untuk 1 buah
bayi *
41 Selang Oksigen Sesuai kebutuhan
42 Skalpel,Tangkai Pisau 1 buah
Operasi
43 Bidai Sesuai kebutuhan
44 Sphygmom anometer 1 buah
45 Standar Infus 1 buah
46 Standar Waskom, 1 buah
Tunggal
47 Standar Waskom, Ganda 1 buah

48 Stetoskop 1 buah
49 Suction pump 1 buah
50 Sonde Dengan Mata, 1 buah
14,5 Cm
51 Sonde Pengukur Dalam 1 buah
Luka
52 Tabung Oksigen dan 1 buah
Regulator
53 Termometer 1 buah
54 Tempat 5 -10 buah
Tidur Rawat Inap
55 Torniket Karet
56 Tromol 1 buah
Kasa/Kain Steril (125 X
120 Mm)
57 Tromol Kasa/Kain Steril 1 buah
(150 X 150 Mm)
58 Nierbeken 1 buah
59 Wing Needle Sesuai Kebutuhan
60

Bahan habis Pakai

HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
61 Cairan Antiseptik/ Sesuai kebutuhan
Antimikrob a (Klorheksid
inGlukonat
2-4%, Alkohol 60-
90%)

62 Benang Cat Gut (15 Sesuai kebutuhan

Cm) /Rol / Kaset
63 Disposable Syringe, 1Cc 1 bok

64 Disposable Syringe, 3 Cc 1 bok

65 Disposable Syringe, 5 Cc 1 bok

66 Disposable Syringe, 10 1 bok

Cc
67 Jarum Jahit, Lengkung, Sesuai kebutuhan
1/2 Lingkaran,
Penampang Bulat

68 Jarum Jahit, Lengkung, Sesuai kebutuhan

1/2 Lingkaran,
Penampang Segitiga

69 Jarum Jahit, Lengkung, Sesuai kebutuhan

3/8 Lingkaran,
Penampang Bulat

70 Jarum Jahit, Lengkung, Sesuai kebutuhan

3/8 Lingkaran,
Penampang Segitiga

71 Kasa Non Steril 1 bok

72 Kasa Steril 1 bok
73 Kapas 1 bok
74 Masker 1 bok
75 Plester ukuran besar 1 bok
76 Sarung Tangan Steril 1 bok
77

Perlengkapan
HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
78 Bantal Sesuai kebutuhan
79 Dorongan Untuk Tabung 1 buah
Oksigen
80 Duk Bolong 3 buah
81 Handuk Kecil (60 X 40 3 buah
Cm)
82 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah

83 Kasur Sesuai kebutuhan

84 Kursi Roda 1 unit

(dilihat lagi apa sudah
ada di tempat lain

85 Lap Untuk Mandi Sesuai kebutuhan

Pasien
86 Pispot Anak 1 buah
87 Pispot dewasa 1 buah
88 Pispot Pria/Urinal 1 buah
89 Perlak, Tebal Lunak (200 Sesuai kebutuhan
X 90 Cm)
90 Sarung Bantal Sesuai kebutuhan
91 Selimut Sesuai kebutuhan
92 Sprei Sesuai kebutuhan
93 Tempat Sampah Tertutup 2 buah

94

MEUBELAIR

HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
95 Kursi 10 unit
96 Lemari Kecil untuk Sesuai kebutuhan
perlengkapan pasien
97 Lemari Peralatan 1 unit
98 Penyekat Ruangan Sesuai kebutuhan
99

Format

HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
100 Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan
101 Formulir Lain Sesuai Sesuai kebutuhan
Kebutuhan
102 Informed Consent Sesuai kebutuhan
103 Kertas Resep Sesuai kebutuhan
104 Rekam Medis Pasien Sesuai kebutuhan
Rawat Inap
105 Register Pasien Rawat Sesuai kebutuhan
Inap
106 Surat Keterangan Sakit Sesuai kebutuhan

107

E Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
Set Farmasi
1 Timbangan dan anak 1 Set
timbangan yang sudah
ditera
2 Etiket dan Wadah Seusai Kebutuhan
pengemas
3 Mortir dan Alu 1 Set
4 Wastafel 1 Unit
5 Lemari dan rak untuk 1 Unit
penyimpanan obat
6 Lemari Pendingin 1 Unit
7 Lemari untuk 1 Unit
penyimpanan narkotika
dan psikotropika

F Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
Set Laboratorium
1
2
3
4
5
6
7
8

G Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut
HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
Set Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Bein Lurus Besar
2 Bein Lurus
Kecil
3 Bor Intan (Diamond Bur
Assorted) untuk Air Jet
Hand Piece
(Highspeed):round,
inverted dan fissure
4 Bor Intan Kontra Angle
Hand Piece Conventional
(Low speed): round,
inverted dan fissure
5 Ekskavator (Besar)
6 Ekskavator (Kecil)
7 Gunting Operasi Gusi
(Wagner) (12cm )
8 Handpiece Contra Angle
9 Handpiece Straight
10 Kaca Mulut Datar No.4
Tanpa Tangkai
11 Arteri
Klem/Pemegang Jarum
Jahit (Mathieu Standar)
12 Set Kursi Gigi Elektrik
yang terdiri dari:
13 Jarum exterpasi *
14 Jarum K- File (15-40)*
15 Jarum K- File (45-80)*
16 Light Curing
17 Pelindung Jari
18 Pemegang Matriks
(Matrix Holder)
19 Penahan Lidah
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 1
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 1
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 1
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 1
Klinik Pratama drg: 4
Klinik Pratama: 10
Klinik Pratama drg: 4
Klinik Pratama: 10
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
Klinik Pratama drg: 4
Klinik Pratama: 10
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 1
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
20 Pengungkit Akar Gigi Klinik Pratama drg: 1
Kanan Mesial (Cryer Klinik Pratama: 2
Distal)
21 Pengungkit Akar Gigi Klinik Pratama drg: 1
Kanan Mesial (Cryer Klinik Pratama: 2
Mesial)
22 Periodontal Probe Klinik Pratama drg: 2
Klinik Pratama: 5
23 Penumpat Semen Klinik Pratama drg: 2
Klinik Pratama: 4
24 Pinset Gigi Klinik Pratama drg: 2
Klinik Pratama: 4
25 Polishing Bur Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
26 26. Skeler Standar, Klinik Pratama drg: 1
Bentuk Cangkul Kiri Klinik Pratama: 2
(Type Chisel/Mesial)
27 Skeler Standar, Bentuk Klinik Pratama drg: 1
Cangkul Kanan (Type Klinik Pratama: 2
Chisel/Mesial)

28 Skeler Standar, Bentuk Klinik Pratama drg: 1

Tombak (Type Hook) Klinik Pratama: 2

29 Skeler Standar,Black Kiri Klinik Pratama drg: 1

dan Kanan Klinik Pratama: 2
(TypeChisel/Mesial)
30 Skeler Standar, Black Klinik Pratama drg: 1
Kiri dan Kiri (Type Klinik Pratama: 2
Chisel/Mesial)
31 Skeler Ultrasonik Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 1
32 Sonde Lengkung Klinik Pratama drg: 4
Klinik Pratama: 10
33 Sonde Lurus Klinik Pratama drg: 4
Klinik Pratama: 10
34 Spatula Pengaduk Semen Klinik Pratama drg: 2
Ionomer Klinik Pratama: 2
35 Set Tang Pencabutan gigi Klinik Pratama drg: 1
dewasa (set) 1) Tang gigi Klinik Pratama: 1
incisivus Rahang atas
dan Bawah

2) Tang gigi caninus Klinik Pratama drg: 1

Rahang atas dan Bawah Klinik Pratama: 1

3) Tang gigi premolar Klinik Pratama drg: 1

Rahang Atas Klinik Pratama: 1
 4) Tang gigi Molar Klinik Pratama drg: 1
Rahang atas, kiri Dan Klinik Pratama: 1
Kanan
5) Tang Gigi molar 3 Klinik Pratama drg: 1
Rahang atas, kiri Dan Klinik Pratama: 1
Kanan
6) Tang gigi premolar Klinik Pratama drg: 1
Rahang Bawah Klinik Pratama: 1
7) Tang gigi Molar Klinik Pratama drg: 1
Rahang Bawah Klinik Pratama: 1
8) Tang gigi molar 3 Klinik Pratama drg: 1
Rahang Bawah Klinik Pratama: 1
9) Tang sisa akar Gigi Klinik Pratama drg: 1
anterior Rahang Atas Klinik Pratama: 1

10)Tang sisa akar Klinik Pratama drg: 1

Gigi posterior Rahang Klinik Pratama: 1
Atas
11)Tang sisa akar Gigi Klinik Pratama drg: 1
Rahang Bawah Klinik Pratama: 1

36 Set Tang pencabutan gigi Klinik Pratama drg: 1

anak 1) Tang gigi Klinik Pratama: 1
anterior Rahang
Atas
2) Tang gigi Molar Klinik Pratama drg: 1
Rahang Atas Klinik Pratama: 1
3) Tang gigi Molar Klinik Pratama drg: 1
Rahang Bawah Klinik Pratama: 1
4) Tang gigi sisa akar Klinik Pratama drg: 1
Gigi Rahang Atas Klinik Pratama: 1
5) Tang gigi anterior Klinik Pratama drg: 1
Rahang Bawah Klinik Pratama: 1
6) Tang sisa akar Gigi Klinik Pratama drg: 1
Rahang Bawah Klinik Pratama: 1
37 Skalpel, Mata Pisau Klinik Pratama drg: 1
Bedah (Besar) Klinik Pratama: 1
38 Skalpel, Mata Pisau Klinik Pratama drg: 1
Bedah (Kecil) Klinik Pratama: 1
39 Skalpel, Tangkai Pisau Klinik Pratama drg: 1
Operasi Klinik Pratama: 1
40 Kaca mulut bertutup Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 1
41
 Perlengkapan
42 Baki Logam Tempat Alat Klinik Pratama drg: 1
Steril Klinik Pratama: 2
43 Korentang, Penjepit Klinik Pratama drg: 1
Sponge Klinik Pratama: 2
44 Lampu Spiritus Isi 120 cc Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
45 Lemari peralatan Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
46 Lempeng Kaca Pengaduk Klinik Pratama drg: 1
Semen Klinik Pratama: 2
47 Tempat penyimpan Klinik Pratama drg: 1
jarum bekas Klinik Pratama: 2
48 Silinder Korentang Steril Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
49 Sterilisator kering Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
50 Tempat Alkohol (Dappen Klinik Pratama drg: 1
Glass) Klinik Pratama: 2
51 Toples Kapas Logam Klinik Pratama drg: 1
dengan Pegas dan Tutup Klinik Pratama: 2
(50 x 70 mm)
52 Toples Pembuangan Klinik Pratama drg: 1
Kapas (50 Klinik Pratama: 2
53 Nierbeken Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 2
54

Bahan Habis Pakai

55 Sesuai kebutuhan
Betadine Solution atau
Desinfektan lainnya
56 Sabun tangan atau Sesuai kebutuhan
antiseptic
57 Kasa Sesuai kebutuhan
58 Benang Silk Sesuai kebutuhan
59 Chromik Catgut Sesuai kebutuhan
60 Alkohol Sesuai kebutuhan
61 Kapas Sesuai kebutuhan
62 Masker Sesuai kebutuhan
63 Sarung tangan Sesuai kebutuhan
64

Meubelair
65 Kursi Kerja Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 1
66 Lemari arsip Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 1
67 Meja Tulis Klinik Pratama drg: 1
Klinik Pratama: 1
68

Pencatatan dan Pelaporan

69 Buku register pelayanan Sesuai kebutuhan

70 Kartu Rekam Medis Sesuai kebutuhan

71 Formulir Informed Sesuai kebutuhan
Consent
72 Formulir rujukan Sesuai kebutuhan
73 Surat Keterangan Sakit Sesuai kebutuhan

74 Formulir dan Surat Sesuai kebutuhan

Keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan
yang
diberikan

75

H Peralatan Klinik yang Menyediakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)

HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
Set Obstetri dan Ginekology
1 Bak instrumen tertutup 3 Buah
besar (Obgin)
2 Bak instrumen tertutup 3 Buah
kecil
3 Bak instrumen tertutup 3 Buah
Medium
4 Doppler 1 Buah
5 Doyeri Probe Lengkung 1 Buah

6 Lengkung Endotrache al 3 Buah

Tube Dewasa 2,5
7 Endotrache al Tube 3 Buah
Dewasa 3
8 Endotrache al Tube 3 Buah
Dewasa 4
9 Gunting Benang 3 Buah
10 Gunting Episiotomi 3 Buah
11 Gunting Iris Lengkung 3 Buah
12 Gunting Operasi Lurus 3 Buah
13 Gunting Tali Pusat 3 Buah
14 Klem Fenster/Klem 3 Buah
Ovum
15 Klem Kasa (Korentang) 3 Buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher 3 Buah
Lurus
17 Klem Linen Backhauss 3 Buah
18 Klem Mosquito Halsted 3 Buah
Lengkung
19 Klem Mosquito Halsted 3 Buah
Lurus
20 Klem Pemasang Klip 3 Buah
Hegenbarth
21 Lampu Periksa Halogen 1 Buah

22 Masker Oksigen + Kanula 2 Buah

Nasal Dewasa
23 Meja Instrumen 2 Buah
24 Needle Holder Matheiu 3 Buah
25 Pelvimeter Obstetrik 1 Buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 Buah

27 Pinset Jaringan Semken 3 Buah

28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 Buah

29 Resusitator Dewasa 1 Set

30 Retraktor Finsen Tajam 1 Buah

31 Setengah Kocher 3 Buah

32 Skalpel No.3 3 Buah
33 Skalpel No.4 3 Buah
34 Spekulum (Sims) Besar 5 Buah

35 Spekulum (Sims) Kecil 5 Buah

36 Spekulum (Sims) Medium 5 Buah

37 Spekulum Cocor Bebek 5 Buah

Grave Besar
38 Spekulum Cocor Bebek 5 Buah
Grave Kecil
39 Spekulum Cocor Bebek 5 Buah
Grave Medium
40 Standar infus 1 Buah
41 Stetoskop Dewasa 1 Buah
42 Stetoskop Janin/ 1 Buah
Fetoscope
43 Stilet untuk Pemasangan 1 Buah
ETT
44 Tabung Oksigen dan 1 Set
Regulator
45 Tempat Klem Kasa 2 Buah
(Korentang)
46 Tempat Tidur Periksa 1 Set
(examination bed)
47 Tempat Tidur untuk 1 Set
Persalinan
48 Tensimeter dewasa 1 Buah
49 Termometer Dewasa 1 Buah
50

SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)

51 Aligator Ekstraktor AKDR 3 Buah

52 Gunting Mayo CVD 3 Buah

53 Klem Kasa Lurus (Sponge 3 Buah
Foster Straight)

54 Klem Penarik Benang 3 Buah

AKDR
55 Sonde Uterus Sims 3 Buah
56 Tenakulum Schroeder 3 Buah
57

SET RESUSITASI BAYI

58 Baby Suction Pump 1 Set
portable
59 Endotrache al Tube 2,5 1 Buah
60 Edotrachea l Tube 3 1 Buah
61 Endotracheal Tube 3,5 1 Buah
62 Endotracheal Tube 4 1 Buah
63 Infant T piece 1 Buah
resuscitator dengan
PEEP
64 Infant T piece System 1 Buah
65 Laringoskop Neonatus 1 Set
Bilah Lurus (3 ukuran)
66 Meja Resusitasi dengan 1 Set
Pemanas (Infant Radiant
Warmer)

67 Oxygen Concentrator 1 Buah

68 Penghisap Lendir DeLee 1 Buah
(neonatus)
69 Pompa Penghisap Lendir 1 Buah
Elektrik
70 Stetoskop Duplex 1 Buah
Neonatus
71

BAHAN HABIS PAKAI

72 Alkohol Sesuai Kebutuhan
73 Benang Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan

74 Desinfektan Sesuai Kebutuhan

75 Gelang Bayi Sesuai Kebutuhan
76 Infus Set Dewasa 2 Set
77 Infus Set dengan Wing 2 Set
Needle untuk Anak dan
Bayi nomor 23 dan 25

78 Jarum Jahit Tajam Sesuai Kebutuhan

79 Jarum Jahit Tumpul Sesuai Kebutuhan
80 Kantong Urin Sesuai Kebutuhan
81 Kapas Sesuai Kebutuhan
82 Kateter Folley dewasa Sesuai Kebutuhan

83 Kateter Nelaton Sesuai Kebutuhan

84 Kateter intravena 16 G Sesuai Kebutuhan
85 Kateter intravena 18 G Sesuai Kebutuhan
86 Kateter Intravena 20 G Sesuai Kebutuhan
87 Kateter Penghisap Lendir 2 Buah
Dewasa 10
88 Kateter Penghisap Lendir 2 Buah
Dewasa 8
89 Nasogastric Tube Dewasa 3 Buah

90 Nasogastric Tube Dewasa 3 Buah

5
91 Pembalut Sesuai Kebutuhan
92 Pengikat tali pusat Sesuai Kebutuhan
93 Plester Non Woven Sesuai Kebutuhan
94 Sabun Cair untuk Cuci Sesuai Kebutuhan
Tangan
95 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan
96 Sarung Tangan Panjang Sesuai Kebutuhan
(Manual Plasenta)

97 Sarung Tangan Steril Sesuai Kebutuhan

98 Spuit /Disposable 5 Buah
Syringe (steril) 20 ml
99 Spuit/Disposable Syringe 5 Buah
(steril) 10ml
100 Spuit/Disposable Syringe 5 Buah
(steril) 5 ml
101 Spuit/Disposable Syringe 5 Buah
(steril) 3 ml
102 Spuit/Disposable Syringe 5 Buah
(steril) 1 ml
103 Three-way Stopcock 5 Buah
(steril)
104

PERLENGKAPAN
105 Lemari Alat 1 Unit
106 Lemari Obat 1 Unit
107 Mangkok Iodin 1 Buah
108 Pengukur panjang bayi 1 Buah
109 Pengukur Tinggi Badan 1 Buah
(microtoise)
110 Pisau Pencukur 1 Buah
111 Timbangan bayi 1 Buah
112 Timbangan Dewasa 1 Buah
113 Tromol Kasa 1 Buah
114 Waskom Bengkok 1 Buah
Ukuran 30 cm
115 Waskom Bengkok 1 Buah
Ukuran 23 cm
116

BAHAN HABIS PAKAI

117 Kursi Kerja 3 Unit
118 Lemari Arsip 1 Unit
119 Meja Tulis ½ biro 1 Unit
120

PENCATATAN DAN PELAPORAN

121 Formulir Informed Sesuai Kebutuhan

Consent
122 Formulir dan Surat Sesuai Kebutuhan
Keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan
yang diberikan

123 Formulir Laporan Sesuai Kebutuhan

124 Formulir Partograf Sesuai Kebutuhan
125 Formulir Persalinan Sesuai Kebutuhan
/nifas dan KB
126 Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan
127 Formulir Surat Kelahiran Sesuai Kebutuhan

128 Formulir Surat Kematian Sesuai Kebutuhan

129 Formulir Surat Sesuai Kebutuhan

Keterangan Cuti Bersalin

130

I Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
Set ASI
1 Breast Pump 1 Buah
Bahan Habis Pakai
2 Cairan Desinfektan Sesuai Kebutuhan
tangan
3 Cairan Desinfektan Sesuai Kebutuhan
ruangan
 Perlengkapan

4 Tempat sampah tertutup 1 Buah

5 Wascom 1 Buah
6 Waslap 2 Buah
Meubelair

7 Kursi 1 Buah
8 Meja untuk ganti popok 1 Buah

9 Meja Perlengkapan 1 Buah

J Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
Set Medis
1 Autoclave 1 Buah
2 Korentang Lengkung 1 Set
penjepit alat steril 23 cm
(Cheattle)
3

Bahan Habis Pakai

4 Masker Sesuai Kebutuhan
5 Larutan Klorin 0,5% Sesuai Kebutuhan
6 Sarung tangan rumah Sesuai Kebutuhan
tangga dari lateks
7

Perlengkapan
8 Apron/Celemek karet 2 Buah
9 Duk pembungkus alat Sesuai Kebutuhan
10 Ember plastik untuk 3 Buah
merendam alat
11 Lemari alat untuk alat 1 Unit
yang sudah steril
12 Sikat pembersih alat 2 Buah
13 Tempat sampah tertutup 2 Buah

Meubelair
14 Kursi kerja 1 Unit
15 Lemari arsip 1 Unit
16 Meja tulis 1 Unit
17

PENCATATAN DAN PELAPORAN

18 Formulir dan Surat Sesuai Kebutuhan
Keterangan sesuai
kebutuhan pelayanan
yang diberikan

J Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi Sterilisasi

HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

K Struktur Organisasi dan SDM Klinik

HASIL
No Kriteria Assesment KETERANGAN
YA/ADA TIDAK
1 Setiap Klinik harus
memiliki kebijakan
tentang Struktur
Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik

2 Penanggung jawab Klinik

Pratama harus seorang
dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di bidang
layanan primer.

3 Dokter atau dokter gigi

hanya dapat menjadi
penanggung jawab untuk
1 (satu) Klinik.
4 Penanggung jawab Klinik
harus memiliki Surat Izin
Praktik (SIP) di Klinik
tersebut

5 Klinik pratama paling

sedikit dapat terdiri dari
(pilih salah satu): 2 (dua)
dokter spesialis di bidang
layanan primer;
• 1 (satu) dokter dan
1 (satu) dokter spesialis
di bidang layanan primer
• 2 (dua) dokter.
• 2 (dua) dokter gigi;

6 Penanggung jawab
kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter,
dokter gigi atau dokter
spesialis di bidang
layanan primer.

7 Penanggungjawab ruang Apabila Klinik

farmasi Klinik adalah menyelenggarakan
Apoteker pelayanan kefarmasian

8 Apoteker penanggung Apabila Klinik

jawab dapat dibantu oleh menyelenggarakan
apoteker lain, tenaga pelayanan kefarmasian
teknis kefarmasian,
asisten tenaga
kefarmasian dan atau
tenaga lainnya sesuai
kebutuhan

9 SDM Kesehatan di Klinik: Jumlah: ………..

1) Dokter

2) Dokter gigi Jumlah: ………..

3) Dokter spesialis di Jumlah: ………..
bidang layanan primer

4) Dokter spesialis Jumlah: ………..

(sebutkan jenisnya....)
 5) Dokter gigi spesialis Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya....)

6) Perawat Jumlah: ………..

7) Bidan Jumlah: ………..
8) Apoteker Jumlah: ………..
9) Tenaga Teknis Jumlah: ………..
Kefarmasian

10) Nutrisionis Jumlah: ………..

11)ATLM Jumlah: ………..
12)Tenaga kesehatan Jumlah: ………..
lainnya....(sebutkan
jenisnya)

10 Tenaga medis dan tenaga

kesehatan lain memiliki
STR dan SIP bekerja di
Klinik tersebut

11 Perhitungan jumlah dan Sertakan hasil analisis

kualifikasi tenaga beban kerja
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan hasil
analisis beban kerja,
serta kebutuhan dan
kemampuan pelayanan
Klinik

12 Pemanfaatan tenaga
kesehatan WNA di Klinik
dilaksanakan sesuai
dengan peraturan
perundangan yang
berlaku: •Izin
Mempekerjakan Tenaga
Kerja Asing (IMTA) •
Sertifikat kompetensi
yang diakui • STR

13 Tenaga Non Kesehatan di

Klinik
1) Satpam Jumlah: ………..
2) Pekarya Jumlah: ………..

3) Tenaga administrasi Jumlah: ………..

4) Tenaga lainnya… Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya)

Garut,…........................2021
Penanggung Jawab
Klinik….....

______________________