FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(KLINIK UTAMA RAWAT JALAN)
1. Nama Klinik Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Jenis Pelayanan Medik Spesialistik : ……………………………………………… (disebutkan jenis pelayanan medik spesialistik yang diselenggarakan)

3. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Klinik Utama
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
5). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
6). Penanggung jawab teknis Klinik (tenaga medis) dan mempunyai SIP ditempat tersebut dan dapat merangkap sebagai pemberi pelayanan
7). Alat Kesehatan minimal harus dimiliki (terlampir)

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
RAWAT JALAN
1. Ketenagaan
a. Dokter Spesialis sesuai jenis pelayanan yang diberikan*)
Klinik Utama
Spesialis Anak orang
 Spesialis Penyakit Dalam orang

Spesialis kebidanan dan penyakit kandungan orang

Jenis Pelayanan Lain orang

*) Ket : minimal mempunyai 3 jenis pelayanan (anak, penyakit dalam, kebidanan dan penyakit kandungan)

b. Dokter umum orang

c. Jumlah Perawat dan atau Bidan **)

c.1. Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam 2 orang Perawat dan atau Bidan

c.2. Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam 3 orang Perawat dan atau Bidan

**) Ket : disesuaikan dengan jam pelayanan Klinik yang dilakukan kredensialing
Khusus klinik dengan persalinan, maka jumlah bidan minimal 4 orang

d. Tenaga Kesehatan lain

d.1. Apoteker Tidak tersedia orang

d.2. Asisten Apoteker ***)

1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak ada ≥ 1 orang

2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak ada ≥ 2 orang

d.3. Petugas Laboratorium***)

1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak ada ≥ 1 orang

2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak ada ≥ 2 orang

***) Ket : jika Asisten Apoteker,Laboratorium ada

d.4. Petugas Radiologi Tidak tersedia 1 orang

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

 1 Kepemilikan Sewa Hak Milik

Tidak memenuhi salah satu atau kedua syarat fisik

2 Fisik Bangunan Permanen & Fisik bangunan tidak
bangunan
catatan : bergabung dengan tempat tinggal
Syarat Fisik Bangunan : Harus Permanen dan Tidak bergabung dengan tempat tinggal

Tempat tinggal perorangan tidak termasuk apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

3 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

(tidak dilalui kendaraan roda 4) dilalui kendaraan roda 4

4 Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Pelayanan Instalasi Farmasi yang
bergabung dengan perizinan klinik

5 Pelayanan laboratorium Melalui jejaring dengan laboratorium lain Pelayanan Instalasi Laboratorium yang
bergabung dengan perizinan klinik

6 Penyelenggaraan Rekam Medik Ada (Non Elektronik) Ada (Elektronik)

C. SISTEM

1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada Ada

2 Memiliki SOP Pelayanan Tidak Ada Ada

3 Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan melaporkan kepada Dinas Tidak Ada Ada
Kesehatan ---> masuk ke dalam komitmen
D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Tunggu Menampung <10 orang Menampung ≥ 10 orang
per masing-masing praktek Dokter Spesialis per masing-masing praktek Dokter Spesialis
b Komputer untuk penerbitan SEP dan penagihan klaim 1 buah >1 buah

c Jaringan Internet Tidak ada Ada

2 Pelayanan Administrasi
- Petugas pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder 1 orang > 1 orang

- Tersedianya Petugas Personal In Charge (PIC) & pemberi informasi

dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak ada Ada, ≥ 1 orang

2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak ada Ada, ≥ 2 orang

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP 1 orang > 1 orang

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

………………………………………….
Pimpinan Faskes .............................

(………………………………………….)