1.

Jenis Standar Pelayanan Rawat Jalan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pelayanan 1. SEP (Surat Eligibilitas Peserta)
2. Surat rujukan
3. Surat kontrol
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien menuju ke klinik yang dituju setelah
Prosedur Pelayanan dinyatakan lengkap pemberkasannya
2. Pasien menunggu pelayanan di klinik sesuai
dengan antrian
3. Pasien dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter
spesialis
4. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang
medik seperti pemeriksaan laboratorium atau
radiologi, pasien akan diberikan blangko
pemeriksaan penunjang medik
5. Hasil pemeriksaan penunjang medik dibawa
kembali ke klinik asal yang memberikan
rujukan
6. Berdasarkan hasil pemeriksaan medis yang
dilakukan, pasien akan disarankan pulang,
dirujuk ke RS yang memiliki fasilitas yang lebih
lengkap, atau pasien dirawat inapkan
7. Pasien yang selesai mendapatkan pelayanan
di klinik mendapatkan resep untuk
pengambilan obat di farmasi
3. Jangka Waktu Pelayanan ≤ 60 Menit (tanpa pemeriksaan penunjang, sesuai
dengan jenis penyakit/kasus)

4. Biaya / Tarif Sesuai Perbup Nomor 41 tahun 2022 dan paket

INA CBG’S

5. Produk Pelayanan 1. Pelayanan Poli Spesialistik :

a. Klinik Penyakit Dalam
b. Klinik Kandungan dan Kebidanan
c. Klinik Anak
d. Klinik Bedah Umum
e. Klinik Jiwa
f. Klinik Syaraf
g. Klinik THT
h. Klinik Kulit dan Kelamin
i. Klinik Paru
j. Klinik Mata
k. Klinik Rehabitasi Medik
l. Klinik Gigi dan Mulut
m. Klinik Psikologi
n. Klinik VCT

6. Penanganan Pengaduan, Sesuai alur penanganan pelayanan unit

Saran dan Masukan pengaduan RSUD dr. H. Abdurrahman Noor
 Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan pelayanan
(manufacturing)

No Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
4. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
5. Undang–Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
BPJS
6. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang
BPJS
7. Peraturan Pemerintah Kesehatan RI Nomor 11
Tahun 2017 tentang keselamatan pasien
8. Peraturan Pemerintah Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medik
9. Pedoman Kemenkes RI Tahun 2012 tentang
penyusunan standar Pelayanan Minimal di Rumah
Sakit
10. Permenpan RB Nomor 36 Tahun 2012 tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan dan
Penerapan Standar Pelayanan
11. PMK Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit
12. Perbub …..
2. Sarana Prasarana dan/atau Sarana non medis : Gedung Ruang Rawat Jalan, ruang
fasilitas tunggu, komputer, ATK, meja, kursi, alat komunikasi
Sarana Medis : alat kesehatan, ruang pelayanan,
peralatan radiologi, peralatan laboratorium
3. Kompetensi Pelaksana 1. Memahami peraturan yang berlaku terkait kegiatan
rumah sakit
2. Memahami peraturan yang berlaku terkait Pelayanan
Publik
3. Memiliki sikap ramah, teliti, cekatan/responsif,
komunikatif, sopan santun, kestabilan emosi, disiplin
dan kerjasama
4. Pengawas Internal 1. Bidang Pelayanan
2. Bidang Penunjang
3. Bidang Keperawatan
4. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
5. Sub Bidang Perencanaan dan Keuangan
6. Tim Satuan Pengawas Internal
5. Jumlah Pelaksana orang Terdiri dari Dokter Spesialis berjumlah orang,
dokter gigi 3 orang, perawat 10 orang, Bidan 9 Orang,
fisioterapi 4 orang, Terapis Gigi orang, Refraksionis 2
orang, psikologi 2 orang
6. Jaminan Pelayanan 1. Keberadaan Dokter, Perawat, Bidan, Fisioterapi, dan
Psikolog
2. Ketersediaan obat
3. Ketaatan pada jam pelayanan
4. Ketersediaan pelayanan penunjang
7. Jaminan Keamanan dan 1. SOP pada diagnosis penyakit dan tindakan medis
Keselamatan Pelayanan 2. Kerahasiaan penyakit pasien

8. Evaluasi Kinerja Pelaksana 1. Rapat koordinasi intern

2. Laporan bulanan kegiatan instalasi rawat jalan
3. Survei kepuasan pasien secara rutin dan
 berkelanjutan

2. Jenis pelayanan Rawat Inap

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pasien masuk ruang rawat Inap
A. Pasien peserta BPJS
1. Surat Pengantar Masuk rumah sakit
IGD/Poliklinik/ Kamar Terima
2. Kartu Identitas berobat
3. Kartu Identitas (KTP, SIM, Pasport)
4. Kartu BPJS
B. Pasien Umum
1. Surat Pengantar Masuk rumah sakit
IGD/Poliklinik/ Kamar Terima
2. Kartu Identitas berobat
3. Kartu Identitas (KTP, SIM, Pasport)
C. Pasien Jaminan Perusahaan
1. Surat Pengantar Masuk Rumah Sakit
IGD/Poliklinik/ Kamar Terima
2. Kartu Identitas berobat
3. Kartu Identitas (KTP, SIM, Pasport)
4. Surat Rujukan dari Klinik perusahaan
atau dokter setempat
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Menerima surat pengantar dirawat dari
Prosedur Pelayanan poliklinik / IGD/ Kamar terima yang dibawa
petugas /atau pasien / keluarga pasien
2. Melakukan wawancara untuk menentukan
kelas ruang perawatan
3. Memperhatikan kelas jaminan seperti BPJS,
Jamsostek, Jaminan Perusahaan, Jaminan
kesehatan masyarakat miskin dll
4. Menjelaskan tarif ruangan kepada pasien
dan keluarganya yang memerlukan
5. Konfirmasi pertelphone kepetugas diruang
rawat inap yang bersangkutan untuk
memastikan tempat pasien yang dirawat
6.
3. Jangka Waktu Pelayanan 3-7 hari rawat
4. Biaya/Tarif Sesuai Perbup Nomor 41 Tahun 2022 dan paket
INA CBG’S
5. Produk Pelayanan Kelas VVIP, VIP, Kelas I, Kelas II, Kelas III
6. Penanganan Pengaduan, Sesuai alur penanganan pelayanan unit
Saran dan Masukan pengaduan RSUD dr. H. Abdurrahman Noor

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan pelayanan

(manufacturing)
No Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor Tahun tentang
 Kesehatan
2. Undang –Undang Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit
2. Sarana Prasarana Gedung Perawatan
dan/atau fasilitas Tempat tidur perawatan
Ruang tunggu
Kompoter, ATK
Alat kesehatan
Meubeleur
3. Kompetensi Pelaksana 1. Memahami peraturan yang berlaku terkait
kegiatan rumah sakit
2. Memahami peraturan yang berlaku terkait
Pelayana Publik
3. Memiliki sikap ramah, teliti, cekatan/responsif,
komunikatif, sopan santun, kestabilan emosi,
disiplin dan kerjasama
4. Pengawas Internal 1. Bidang Pelayanan
2. Bidang Penunjang
3. Bidang Keperawatan
4. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
5. Sub Bidang Perencanaan dan Keuangan
6. Tim Satuan Pengawas Internal
5. Jumlah Pelaksana 90 orang Terdiri dari Dokter Spesialis berjumlah 25
orang, dokter gigi 3 orang, perawat … orang,
Bidan …. Orang, fisioterapi 3 orang, Perawat Gigi
orang,
6. Jaminan Pelayanan 1. Keberadaan Dokter, Perawat, Bidan,
2. Ketersediaan obat
3. Ketaatan pada jam pelayanan
4. Ketersediaan pelayanan penunjang
7. Jaminan Keamanan dan 1. SOP pada diagnosis penyakit dan tindakan
Keselamatan Pelayanan medis
2. Keselamatan Pasien
3. Kerahasiaan penyakit pasien
8. Evaluasi Kinerja 1. Rapat koordinasi intern
Pelaksana 2. Laporan bulanan kegiatan instalasi rawat inap
3. Survei kepuasan pasien secara rutin dan
berkelanjutan

3. Jenis standar Pelayanan IGD :

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pelayanan 1. KTP / KK
2. Surat pengantar (bagi pasien jaminan
perusahaan)
3. Kartu BPJS (bagi peserta BPJS)
4. Surat Rujukan FKTP
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang dilayani sesuai triase IGD
Prosedur Pelayanan
3. Jangka Waktu Pelayanan Kurang lebih 8 jam

4. Biaya / Tarif Sesuai Perbup Nomor 41 tahun 2022 dan paket

INA CBG’S

5. Produk Pelayanan 1. Kegawatdaruratan medik

2. Kegawatdaruratan trauma

6. Penanganan Pengaduan, Sesuai alur penanganan pelayanan unit

Saran dan Masukan pengaduan RSUD dr. H. Abdurrahman Noor
Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan pelayanan
(manufacturing)
No Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor Tahun tentang
Kesehatan
2. Undang –Undang Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit
3. PMK Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan
2. Sarana Prasarana Ruang triase
dan/atau fasilitas Ruang trauma
Ruang isolasi
Ruang dekontaminasi
Tempat tidur perawatan
Kompoter, ATK
Alat kesehatan
Meubeleur
3. Kompetensi Pelaksana 1. Memahami peraturan yang berlaku terkait
kegiatan rumah sakit
2. Memahami peraturan yang berlaku terkait
Pelayanan Publik
3. Memiliki sikap ramah, teliti, cekatan/responsif,
komunikatif, sopan santun, kestabilan emosi,
disiplin dan kerjasama
4. Pengawas Internal 1. Bidang Pelayanan
2. Bidang Penunjang
3. Bidang Keperawatan
4. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
5. Sub Bidang Perencanaan dan Keuangan
6. Tim Satuan Pengawas Internal
5. Jumlah Pelaksana orang Terdiri dari dokter … orang, perawat …
orang, Loper Orang
6. Jaminan Pelayanan 1. Keberadaan Dokter dan Perawat
2. Ketersediaan obat di depo IGD
3. Ketersediaan pelayanan penunjang
7. Jaminan Keamanan dan 1. SOP pada diagnosis penyakit dan tindakan
Keselamatan Pelayanan medis
2. Keselamatan Pasien
3. Kerahasiaan penyakit pasien

8. Evaluasi Kinerja 1. Rapat koordinasi intern

Pelaksana 2. Laporan bulanan kegiatan instalasi Gawat
Darurat
3. Survei kepuasan pasien secara rutin dan
berkelanjutan

4. JENIS STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN :

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pelayanan 1. KTP / KK
2. Surat pengantar (bagi pasien jaminan
perusahaan)
3. Kartu BPJS (bagi peserta BPJS
4.
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang mengambil nomor antrian
Prosedur Pelayanan 2. Pasien mendaftar di loket pendaftaran
3. Pasien mengurus kelengkapan berkas jaminan
kesehatan
 4. Untuk pasien asuransi, setelah berkas lengkap
menyerahkan kelengkapan berkasnya kepada
petugas loket pendaftaran
5. Untuk pasien umum membayar tarif pelayanan
di kasir yang disediakan kemudian menyerahkan
bukti pembayaran ke loket pendaftaran
6. Untuk pasien baru diarahkan ke petugas admisi
untuk diberikan penjelasan mengenai general
consent

3. Jangka Waktu Pelayanan

4. Biaya / Tarif Sesuai Perbup Nomor 41 tahun 2022 dan paket

INA CBG’S

5. Produk Pelayanan 2. Pelayanan Poli Spesialistik :

o. Klinik Penyakit Dalam
p. Klinik Kandungan dan Kebidanan
q. Klinik Anak
r. Klinik Bedah Umum
s. Klinik Jiwa
t. Klinik Syaraf
u. Klinik THT
v. Klinik Kulit dan Kelamin
w. Klinik Paru
x. Klinik Mata
y. Klinik Rehabitasi Medik
z. Klinik Gigi dan Mulut
aa. Klinik Psikologi
bb. Klinik VCT

6. Penanganan Pengaduan, Sesuai alur penanganan pelayanan unit

Saran dan Masukan pengaduan RSUD dr. H. Abdurrahman Noor