FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(KLINIK UTAMA RAWAT INAP)

1. Nama Klinik Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Jenis Pelayanan Medik Spesialistik : ……………………………………………………………………………………………………………

(disebutkan jenis pelayanan medik spesialistik yang diselenggarakan)

3. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Klinik Utama
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
5). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
6). Pelayanan Farmasi dan laboratorium
7). Alat Kesehatan minimal harus dimiliki (terlampir)
8). Penanggung jawab teknis Klinik (tenaga medis) dan mempunyai SIP ditempat tersebut dan dapat merangkap sebagai pemberi pelayanan

Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 9/2014 tentang Klinik
2. Regulasi dan peraturan terkait lainnya
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
Klinik Rawat Inap
1. Dokter Spesialis sesuai jenis pelayanan yang diberikan*)
Klinik Utama
Spesialis Anak orang

Spesialis Penyakit Dalam orang

Spesialis kebidanan dan penyakit kandungan orang

Jenis Pelayanan Lain orang

*) Ket : minimal mempunyai 3 jenis pelayanan (anak, penyakit dalam, kebidanan dan penyakit kandungan)

2. Dokter umum < 3 orang ≥ 3 orang

3. Rasio Jumlah Perawat Terhadap Tempat Tidur 1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT

(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)

4. Jumlah Bidan **) 4 orang > 4 orang

**) Ket : diisi hanya bagi Klinik Utama yang memiliki pelayanan persalinan

5. Tenaga Kesehatan lain

5.1. Apoteker Tidak Ada orang

5.2. Asisten Apoteker

1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak Ada ≥ 1 orang
 2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak Ada ≥ 2 orang

5.3. Petugas Laboratorium***)

1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak Ada ≥ 1 orang

2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak Ada ≥ 2 orang

5.4. Petugas Radiologi

1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak Ada ≥ 1 orang

2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak Ada ≥ 2 orang

5.5. Petugas Gizi

1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak Ada ≥ 1 orang

2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak Ada ≥ 1 orang

***) Ket : disesuaikan dengan jam pelayanan Klinik yang dilakukan kredensialing

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1 Kepemilikan Gedung Sewa Hak Milik

Kepemilikan fasilitas --> perorangan atau badan hukum

Tidak memenuhi salah satu atau
2 Fisik Bangunan Permanen & Fisik bangunan tidak
kedua syarat fisik bangunan
catatan : bergabung dengan tempat tinggal
Syarat Fisik Bangunan : Harus Permanen dan Tidak bergabung dengan tempat tinggal

Tempat tinggal perorangan tidak termasuk apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

3 Aksesibilitas Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

(tidak dilalui Kend Roda 4) dilalui kendaraan roda 4
4 Jumlah Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Minimal 5 Maksimal 10
 5 Kesesuaian Standar Tempat Tidur/Kamar Perawatan Belum Sesuai Sesuai

6 Penyelenggaraan Rekam Medik Ada (Non Elektronik) Ada (Elektronik)

7 Alat Kesehatan sesuai pelayanan spesialisasi * Tidak Ada Ada

8 Ambulance Tidak Ada Ada

C. SISTEM

1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Ada Tidak Ada

2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan

dilakukan (inform consent) kepada peserta atau keluarga Ada Tidak Ada

3 Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu Ada Tidak Ada

dan melaporkan kepada Dinas Kesehatan

D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Tunggu Menampung <10 orang Menampung ≥ 10 orang
per masing2 praktek Dokter Spesialis per masing2 praktek Dokter Spesialis

b Komputer untuk penerbitan SEP dan penagihan klaim 1 buah >1 buah

c Jaringan Internet Tidak ada Ada

2 Pelayanan Administrasi
- Petugas pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder 1 orang > 1 orang

- Tersedianya Petugas Personal In Charge (PIC) & pemberi informasi

dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak ada Ada, ≥ 1 orang
 2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak ada Ada, ≥ 2 orang

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP 1 orang > 1 orang

3 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada Manual Elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan

lainnya/BPJS Kesehatan.

4 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

………………………………………….

Pimpinan Faskes ...............................

(………………………………………….)