Nomor : 1843/IV-03/0923 Jakarta, 05 September 2023

Lampiran : satu berkas

Hal : Penyampaian Formulir Kredensialing
dan Rekredensialing FKTP Tahun 2023

Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Provider BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Timur
di
Jakarta

Dalam rangka upaya memastikan akses pelayanan kesehatan pada program Jaminan
Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan melakukan perluasan kerja sama dengan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Dalam menetapkan pilihan FKTP kerja sama, BPJS
Kesehatan melakukan proses seleksi diantaranya melalui kredensialing/rekredensialing.

Berkenaan dengan proses kredensialing/rekredensialing tersebut diatas maka kami

sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Telah dilakukan reviu atas formulir self assessment, kredensialing dan rekredensialing yang
melibatkan Kementerian Kesehatan, Organisasi Profesi, Kedeputian Wilayah dan Kantor
Cabang.

2. Penyesuaian formulir self assessment, kredensialing dan rekredensialing dilatarbelakangi

oleh adanya dinamika perubahan peraturan perundangan, transformasi mutu layanan,
rekomendasi hasil audit BPK dan masukan dari Kementerian Kesehatan, Organisasi Profesi,
Kedeputian Wilayah dan Kantor Cabang (formulir terlampir).

3. Tujuan dari penyesuaian formulir self assessment, kredensialing dan rekredensialing ini
adalah untuk meningkatkan kualitas mutu dan kepastian layanan bagi Peserta di FKTP.

4. Perubahan kredensialing rekredensialing sesuai ketentuan regulasi diantaranya sebagai

berikut:
a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional:
1) Penilaian Akreditasi menjadi persyaratan wajib, sebelumnya hanya menambah nilai.
2) Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional dengan mewajibkan pemilik dan pegawai FKTP menjadi peserta
JKN.
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha
dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan:
1) Penyesuaian Ketenagaan
2) Penyesuaian Sarana Prasarana
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan:
1) Penilaian sertifikat USG
2) Penambahan Sertifikasi USG
d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1186 Tahun 2022 tentang Panduan Praktik Klinik
di FKTP.

BPJS Kesehatan Kantor Cabang Jakarta Timur

Jalan Sunan Giri No. 5B RT.008 RW.015
Kel. Rawamangun, Kec. Pulogadung, Jakarta Timur.
Telp. (021) 2983-4102, Fax (021) 2983-4103
www.bpjs-kesehatan.go.id
Dokumen ini telah ditandatangani secara
elektronik menggunakan sertifikat
elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
5. Untuk meningkatkan mutu pelayanan, reviu rekredensialing menilai hari dan waktu pelayanan
Dokter Umum dan Dokter Gigi, jumlah ruang pemeriksaan yang buka bersamaan dan menilai
rasio dokter berbanding peserta terdaftar.

6. Kriteria Komitmen Pelayanan pada formulir rekredensialing disesuaikan menjadi:

a. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target.
b. Implementasi Janji Layanan
c. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA (Service Level Agreement).
d. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang)
e. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat
Kesehatan.

7. Sehubungan dengan poin-poin diatas kami informasikan kepada Fasilitas Kesehatan hal-hal
sebagai berikut:
a. Formulir self assessment, kredensialing, dan rekredensialing yang telah disesuaikan di tahun
2023 ini berlaku mulai tanggal 1 September 2023.
b. Dalam hal sampai dengan 1 September 2023 kredensialing/rekredensialing belum disetujui
oleh BPJS Kesehatan maka FKTP mengajukan self assesment ulang menggunakan formulir
yang baru setelah 1 September 2023.
c. Untuk FKTP yang akan mengajukan kerja sama untuk melakukan pengisian self assessment
kredensialing terbaru pada aplikasi HFIS.

Demikian kami sampaikan untuk dapat diketahui dan ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang
berlaku. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Pps Kepala,

Dwi Chresna P

Tembusan
1. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Jakarta Timur
2. Ketua PKFI Cabang Jakarta Timur

TB/cn/PK.01
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku

b. Nomor Pokok Wajib Pajak

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya.

d. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai
peserta JKN Diantaranya Daftar Nomor Identitas JKN Dokter, tenaga kesehatan dan non kesehatan
e. bukti pelaporan pengukuran indikator nasional mutu pelayanan kesehatan

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Pengganti jika dokter tetap berhalangan hadir tidak ada 1 orang
b. Perawat/Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) tidak ada 1 orang ≥ 2 orang

2. Pelatihan Kompetensi Dokter

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi TPMD / Sertifikasi

tidak pernah pernah tahun ……………
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi TPMD Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Papan nama TPMD Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan
a. Tidak Ada Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi
Perkantoran)
b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi Ada ≥ 15 kursi
c. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa Ada ≥ 1 Ruang Periksa, Jumlah Ruang Periksa ……
d. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
e. Kamar Mandi/WC Tidak Ada Ada
f. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa:

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
f. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
g. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu Rekam medis Tidak Ada Ada

b. Blanko resep Tidak Ada Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada

(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada Ada

e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Online Tidak Ada Ada
b. TV Tidak Ada Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada Ada

C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada
d. Printer Tidak Ada Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada
f. elektronik rekam medis Tidak Ada Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :
Untuk pemeriksaan tanda vital
-Tensimeter
- Stetoskop
a. Tidak Ada Ada tidak lengkap Ada lengkap
- Timbangan Berat Badan
- Termometer
- Senter/pen light
b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada Ada
c. Opthalmoscope Tidak Ada Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
e. USG Tidak Ada Ada
f. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
g. Scalpel Tidak Ada Ada
h. Set infus Tidak Ada Ada
i. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
j. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
k. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
l. Doppler Tidak Ada Ada
m. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
n. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada
o. Snellen Chart Tidak Ada Ada
p. Gunting bedah Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
q. 1 set klem arteri Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
r. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, pinhole) Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
t. Palu refleks Tidak Ada Ada
u. Jarum kulit Tidak Ada Ada
v. Suction Tidak Ada Ada
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
x. Spirometri Tidak Ada Ada

2. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Tidak Ada Ada

3. Peralatan keadaan darurat

Tidak Ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu bag,
oropharyngeal airway, plester, sarung tangan

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis
5.Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam pelayanan < 6 jam 6 jam > 6 jam

b. Hari pelayanan < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung

3. Pelayanan Laboratorium Pratama (Jejaring) Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung Layanan Lab. Satu Lokasi/Gedung

3. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

4. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada Jejaring Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG

6. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring Ada Jejaring Satu Atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

8. Pelayanan homecare Tidak Ada Ada

9. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada Ada

10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Kurang Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

….................…………………………………………....
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

b. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional
fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN

d. Sertifikat Akreditasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis
a. di bidang layanan primer (yang praktik 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
minimal 7 jam sehari).
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 4 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku atau jenis tenaga kesehatan masyarakat lainnya tidak ada ≥ 1 orang
g. Tenaga sanitasi lingkungan tidak ada ≥ 1 orang
h. Nutrisionis tidak ada ≥ 1 orang
i. Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian tidak ada ≥ 1 orang
j. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada ≥ 1 orang
k. Tenaga Non Kesehatan (petugas administrasi) tidak ada ≥ 1 orang
l. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada ≥ 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
a. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Papan nama Klinik Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan
a. Perkantoran) Tidak Ada Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi

b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi Ada ≥ 15 kursi

c. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa Ada > 1 , tdk buka bersamaan Ada > 1 Poli, buka bersamaan

d. Ruang Periksa KIA Tidak Ada Ada

e. Ruang pelayanan gigi dan mulut Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada Ada
g. Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring) Ada

h. Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring) Ada

i. Kamar Mandi/WC Tidak Ada Ada

j. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
f. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
g. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu Rekam medis Tidak Ada Ada

b. Blanko resep Tidak Ada Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada

(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada Ada

e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Online Tidak Ada Ada
b. TV Tidak Ada Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada Ada
C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada
d. Printer Tidak Ada Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada
f. Elektronik rekam medis Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :
Untuk pemeriksaan tanda vital
-Tensimeter
- Stetoskop
a. Tidak Ada Ada tidak lengkap Ada lengkap
- Timbangan Berat Badan
- Termometer
- Senter/pen light
b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada Ada
c. Opthalmoscope Tidak Ada Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
e. USG Tidak Ada Ada
f. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
g. Scalpel Tidak Ada Ada
h. Set infus Tidak Ada Ada
i. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
j. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
k. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
l. Doppler Tidak Ada Ada
m. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
n. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada
o. Snellen Chart Tidak Ada Ada
p. Gunting bedah Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
q. 1 set klem arteri Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
r. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, pinhole) Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
t. Palu refleks Tidak Ada Ada
u. Jarum kulit Tidak Ada Ada
v. Suction Tidak Ada Ada
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
x. Spirometri Tidak Ada Ada

2. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Tidak Ada Ada
3. Peralatan medis gigi
Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair ) Tidak Ada Ada
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada Ada
d. High Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
i. Skaler Unit Tidak Ada Ada
j. Light Curing Unit Tidak Ada Ada
k. RO Viewer Tidak Ada Ada
l. Bein Tidak Ada Ada
m. Crayer Tidak Ada Ada
n. Nierbaken Tidak Ada Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada Ada

4. Peralatan keadaan darurat

Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen,

Tidak Ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
ambu bag, oropharyngeal airway, plester,
sarung tangan

5. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

a. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
b. Resin Composite Tidak Ada Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
d. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
e. Lidocaine Tidak Ada Ada
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
g. Eugenol Tidak Ada Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada Ada
l. Antiseptic Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Spuit Tidak Ada Ada

7. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

8.Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a.Hari Pelayanan Operasional < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

b. Poli Umum < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur
 c. Jam Pelayanan poli umum 7 - 8 jam/hari 9 ≤ 24 Jam

d. Poli Gigi (cek klinik yg punya drg, pkm ada drg) < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

e. Jam Pelayanan Poli Gigi < 4 jam/hari 4 - 6 jam/hari > 6 jam

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan satu atap

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan satu atap

4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG

7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring Ada Jejaring Satu Atap

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

9. Pelayanan homecare Tidak Ada Ada

10. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada Ada

11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

12. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Kurang Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

…………………………………………....
Menyetujui, Ketua Tim Seleksi Faskes
Kepala Cabang

(………………………………………….) (………………………………………….)
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(KLINIK PRATAMA)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

b. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional
fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai
peserta JKN dengan melampirkan Sertifikat BU / Surat Pendaftaran BU

e. Sertifikat Akreditasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis
a. di bidang layanan primer (yang praktik 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
minimal 7 jam sehari).
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 4 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada ≥ 1 orang
 h. tenaga ahli teknologi laboratorium tidak ada ≥ 1 orang
i. Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
j. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada ≥ 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter dan/atau tenaga kesehatan klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG, sertifikat kopetensi bidan
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Klinik

a. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Papan nama Klinik Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan
a. Tidak Ada Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi
Perkantoran)
b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi Ada ≥ 15 kursi
b. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa Ada > 1 , tdk buka bersamaan Ada > 1 Poli, buka bersamaan
c. Ruang pelayanan gigi dan mulut Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada Ada
g. Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring) Ada

i. Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring) Ada

j. Kamar Mandi/WC Tidak Ada Ada

k. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
f. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
g. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu Rekam medis Tidak Ada Ada
 b. Blanko resep Tidak Ada Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada

(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada Ada

e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Online Tidak Ada Ada
b. TV Tidak Ada Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada Ada

C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada
d. Printer Tidak Ada Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada
f. elektronik rekam medis Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :
Untuk pemeriksaan tanda vital
-Tensimeter
- Stetoskop
a. Tidak Ada Ada tidak lengkap Ada lengkap
- Timbangan Berat Badan
- Termometer
- Senter/pen light
b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada Ada
c. Opthalmoscope Tidak Ada Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
e. USG Tidak Ada Ada
f. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
g. Scalpel Tidak Ada Ada
h. Set infus Tidak Ada Ada
i. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
j. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
k. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
l. Doppler Tidak Ada Ada
m. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
 n. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada
o. Snellen Chart Tidak Ada Ada
p. Gunting bedah Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
q. 1 set klem arteri Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
r. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, pinhole) Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
t. Palu refleks Tidak Ada Ada
u. Jarum kulit Tidak Ada Ada
v. Suction Tidak Ada Ada
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
x. Spirometri Tidak Ada Ada

2. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Tidak Ada Ada

3. Peralatan medis gigi

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair ) Tidak Ada Ada
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada Ada
d. High Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
i. Skaler Unit Tidak Ada Ada
j. Light Curing Unit Tidak Ada Ada
k. RO Viewer Tidak Ada Ada
l. Bein Tidak Ada Ada
m. Crayer Tidak Ada Ada
n. Nierbaken Tidak Ada Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada Ada
4. Peralatan keadaan darurat
Tidak Ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen,
ambu bag, oropharyngeal airway, plester,
sarung tangan

5. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

a. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
b. Resin Composite Tidak Ada Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
d. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
e. Lidocaine Tidak Ada Ada
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
g. Eugenol Tidak Ada Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada Ada
l. Antiseptic Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Spuit Tidak Ada Ada

7. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

8.Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a.Hari Pelayanan Operasional < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

b. Poli Umum < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur
c. Jam Pelayanan poli umum 7 - 8 jam/hari 9 ≤ 24 Jam

d. Poli Gigi < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

e. Jam Pelayanan Poli Gigi < 4 jam/hari 4 - 6 jam/hari > 6 jam

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan satu atap

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan satu atap

4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG

7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring Ada Jejaring Satu Atap

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

9. Pelayanan homecare Tidak Ada Ada

10. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada Ada

11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

12. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Kurang Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

……………………………………………...................
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku

b. Nomor Pokok Wajib Pajak

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya.

d. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional

fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN
Diantaranya Daftar Nomor Identitas JKN Dokter, tenaga kesehatan dan non kesehatan

e. bukti pelaporan pengukuran indikator nasional mutu pelayanan kesehatan

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

Jumlah Peserta Terdaftar: ….......

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Pengganti jika dokter tetap berhalangan hadir tidak ada 1 orang
b. Perawat/Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) tidak ada 1 orang ≥ 2 orang

2. Pelatihan Kompetensi Dokter

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada
 Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi TPMD/ Sertifikasi

tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi TPMD Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Papan nama TPMD Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan
a. Tidak Ada Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi
Perkantoran)
b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi Ada ≥ 15 kursi
c. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa Ada ≥ 1 Ruang Periksa, Jumlah ……
d. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
e. Kamar Mandi/WC Tidak Ada Ada
f. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang periksa menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
f. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
g. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu Rekam medis Tidak Ada Ada

b. Blanko resep Tidak Ada Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada

(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada Ada

e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Online terintegrasi dengan sistem BPJS Kesehatan Tidak Ada Ada
b. TV Tidak Ada Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing Tidak Ada Ada
6. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada Ada

C.SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada
d. Printer Tidak Ada Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada
f. elektronik rekam medis Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :
Untuk pemeriksaan tanda vital
-Tensimeter
- Stetoskop
a. Tidak Ada Ada tidak lengkap Ada lengkap
- Timbangan Berat Badan
- Termometer
- Senter/pen light
b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada Ada
c. Opthalmoscope Tidak Ada Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
e. USG Tidak Ada Ada
f. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
g. Scalpel Tidak Ada Ada
h. Set infus Tidak Ada Ada
i. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
j. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
k. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
l. Doppler Tidak Ada Ada
m. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
n. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada
o. Snellen Chart Tidak Ada Ada
p. Gunting bedah Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
q. 1 set klem arteri Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
r. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, pinhole) Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
t. Palu refleks Tidak Ada Ada
u. Jarum kulit Tidak Ada Ada
v. Suction Tidak Ada Ada
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
x. Spirometri Tidak Ada Ada

2. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
 d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Tidak Ada Ada

3. Peralatan keadaan darurat

Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen,

Tidak Ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
ambu bag, oropharyngeal airway, plester,
sarung tangan

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

5.Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam pelayanan < 6 jam 6 jam > 6 jam

b. Hari pelayanan < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung

3. Pelayanan Laboratorium Pratama (Jejaring) Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung Layanan Lab. Satu Lokasi/Gedung

4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG

7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring Ada Jejaring Satu Atap

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

8. Pelayanan homecare Tidak Ada Ada

10. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada Ada

11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

F. KOMITMEN MUTU

1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target < 75% dari target 75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100%
2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi < 2 Terimplementasi 3-5 Terimplementasi 6-7
3.Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA Melebihi SLA Sesuai SLA
4.Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 3 bintang Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang
5.Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Tidak Ya

Hasil Kredensialing : 66

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Kurang Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan …………………………………………....

Ketua Tim Seleksi Faskes

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

b. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional
fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN
d. Sertifikat Akreditasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis di
a. bidang layanan primer (yang praktik minimal 7 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
jam sehari).
Rasio dokter umum berbanding peserta terdaftar (bln
b. > 5000 ≤ 5000
terakhir sebelum rekreden)
c. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku atau jenis tenaga kesehatan masyarakat lainnya tidak ada ≥ 1 orang
h. Tenaga sanitasi lingkungan tidak ada ≥ 1 orang
i. Nutrisionis tidak ada ≥ 1 orang
j. Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian tidak ada ≥ 1 orang
k. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada ≥ 1 orang
l. Tenaga Non Kesehatan (petugas administrasi) tidak ada ≥ 1 orang
l. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada ≥ 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada
 Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas / Sertifikasi

a. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Papan nama Klinik Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan
a. Tidak Ada Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi
Perkantoran)
b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi Ada ≥ 15 kursi
c. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa Ada > 1 , tdk buka bersamaan Ada > 1 Poli, buka bersamaan

d. Ruang Periksa KIA Tidak Ada Ada

e. Ruang pelayanan gigi dan mulut Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada Ada
g. Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring) Ada

h. Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring) Ada

i. Kamar Mandi/WC Tidak Ada Ada

j. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
f. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
g. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu Rekam medis Tidak Ada Ada

b. Blanko resep Tidak Ada Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada

(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada Ada

e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Online terintegrasi dengan sistem BPJS Kesehatan Tidak Ada Ada
b. TV Tidak Ada Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada Ada
SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada
d. Printer Tidak Ada Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada
f. Elektronik rekam medis Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :
Untuk pemeriksaan tanda vital
-Tensimeter
- Stetoskop
a. Tidak Ada Ada tidak lengkap Ada lengkap
- Timbangan Berat Badan
- Termometer
- Senter/pen light
b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada Ada
c. Opthalmoscope Tidak Ada Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
e. USG Tidak Ada Ada
f. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
g. Scalpel Tidak Ada Ada
h. Set infus Tidak Ada Ada
i. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
j. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
k. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
l. Doppler Tidak Ada Ada
m. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
n. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada
o. Snellen Chart Tidak Ada Ada
p. Gunting bedah Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
q. 1 set klem arteri Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
r. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, pinhole) Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
t. Palu refleks Tidak Ada Ada
u. Jarum kulit Tidak Ada Ada
v. Suction Tidak Ada Ada
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
x. Spirometri Tidak Ada Ada

2. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Tidak Ada Ada
3. Peralatan medis gigi
Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair ) Tidak Ada Ada
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada Ada
d. High Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
i. Skaler Unit Tidak Ada Ada
j. Light Curing Unit Tidak Ada Ada
k. RO Viewer Tidak Ada Ada
l. Bein Tidak Ada Ada
m. Crayer Tidak Ada Ada
n. Nierbaken Tidak Ada Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada Ada

4. Peralatan keadaan darurat

Tidak Ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu bag,
oropharyngeal airway, plester, sarung tangan

5. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

a. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
b. Resin Composite Tidak Ada Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
d. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
e. Lidocaine Tidak Ada Ada
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
g. Eugenol Tidak Ada Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada Ada
l. Antiseptic Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Spuit Tidak Ada Ada

7. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

8.Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Hari Pelayanan Operasional < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur
 b. Poli Umum < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur
c. Jam Pelayanan poli umum 7 - 8 jam/hari 9 ≤ 24 Jam

d. Poli Gigi < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

e. Jam Pelayanan Poli Gigi < 4 jam/hari 4 - 6 jam/hari > 6 jam

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan satu atap

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan satu atap

4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG

7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring Ada Jejaring Satu Atap

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

9. Pelayanan homecare Tidak Ada Ada

10. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada Ada

11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

12. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

F. KOMITMEN MUTU
1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target < 75% dari target 75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100%
2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi < 2 Terimplementasi 3-5 Terimplementasi 6-7
3.Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA Melebihi SLA Sesuai SLA
4.Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 3 bintang Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang
5.Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan Tidak Ya

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Kurang Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

…………………………………………....
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(KLINIK PRATAMA)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

b. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional
fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN dengan
melampirkan Sertifikat BU / Surat Pendaftaran BU
e. Sertifikat Akreditasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan

Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis di bidang

a. 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
layanan primer (yang praktik minimal 7 jam sehari).

Rasio dokter umum berbanding peserta terdaftar

b. > 5000 ≤ 5000
(bln terakhir sebelum rekreden)
c. Dokter Gigi (yang praktik minimal 4 jam sehari). tidak ada 1 orang
d. Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik tidak ada 1 orang
e. Perawat tidak ada 1 orang
f. Bidan tidak ada 1 orang
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada ≥ 1 orang
i. tenaga ahli teknologi laboratorium tidak ada ≥ 1 orang
 j. Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) tidak ada 1 orang
K. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada ≥ 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter dan/atau tenaga kesehatan klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG, sertifikat kopetensi bidan
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Klinik/Sertifikasi

a. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Papan nama Klinik Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan
a. Tidak Ada Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi
Perkantoran)
b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi Ada ≥ 15 kursi
b. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa Ada > 1 , tdk buka bersamaan Ada > 1, buka bersamaan
c. Ruang pelayanan gigi dan mulut Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada Ada
g. Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring) Ada
h. Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring) Ada
i. Kamar Mandi/WC Tidak Ada Ada
j. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang periksa menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
f. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
g. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu Rekam medis Tidak Ada Ada

b. Blanko resep Tidak Ada Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada

(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada Ada

e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Online terintegrasi dengan sistem BPJS Kesehatan Tidak Ada Ada
b. TV Tidak Ada Ada
 c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing Tidak Ada Ada

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada Ada

C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada
d. Printer Tidak Ada Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada
f. elektronik rekam medis Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :
Untuk pemeriksaan tanda vital
-Tensimeter
- Stetoskop
a. Tidak Ada Ada tidak lengkap Ada lengkap
- Timbangan Berat Badan
- Termometer
- Senter/pen light
b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada Ada
c. Opthalmoscope Tidak Ada Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
e. USG Tidak Ada Ada
f. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
g. Scalpel Tidak Ada Ada
h. Set infus Tidak Ada Ada
i. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
j. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
k. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
l. Doppler Tidak Ada Ada
m. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
n. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada
o. Snellen Chart Tidak Ada Ada
p. Gunting bedah Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
q. 1 set klem arteri Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
Bingkai dan Lensa uji-coba untuk
r. pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
t. Palu refleks Tidak Ada Ada
u. Jarum kulit Tidak Ada Ada
v. Suction Tidak Ada Ada
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
x. Spirometri Tidak Ada Ada

2. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
 f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Tidak Ada Ada

3. Peralatan medis gigi

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair ) Tidak Ada Ada
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada Ada
d. High Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
i. Skaler Unit Tidak Ada Ada
j. Light Curing Unit Tidak Ada Ada
k. RO Viewer Tidak Ada Ada
l. Bein Tidak Ada Ada
m. Crayer Tidak Ada Ada
n. Nierbaken Tidak Ada Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada Ada

4. Peralatan keadaan darurat

Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen,

Tidak Ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
ambu bag, oropharyngeal airway, plester,
sarung tangan

5. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

a. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
b. Resin Composite Tidak Ada Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
d. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
e. Lidocaine Tidak Ada Ada
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
g. Eugenol Tidak Ada Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada Ada
l. Antiseptic Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Spuit Tidak Ada Ada

7. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada
8.Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Hari Pelayanan Operasional < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

b. Poli Umum < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur
c. Jam Pelayanan poli umum 7 - 8 jam/hari 9 ≤ 24 Jam

d. Poli Gigi < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

e. Jam Pelayanan Poli Gigi < 4 jam/hari 4 - 6 jam/hari > 6 jam

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan satu atap

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan satu atap

4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG

7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring Ada Jejaring Satu Atap

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

9. Pelayanan homecare Tidak Ada Ada

10. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada Ada

11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

12. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

F. KOMITMEN MUTU

1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target < 75% dari target 75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100%

2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi < 2 Terimplementasi 3-5 Terimplementasi 6-7

3.Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA Melebihi SLA Sesuai SLA
4.Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 3 bintang Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang

5.Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan Tidak Ya

Hasil Rekredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan
Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Kurang Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

…………………………………………....
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)