PERJANJIAN KERJASAMA PENYEDIAAN VAKSIN HBO

ANTARA

PUSKESMAS RAMBAH

DENGAN RUMAH SAKIT SURYA INSANI

Pada hari ini Rabu tanggal 3 Mei 2018, kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing – masing :

1. Dr.Finaldy Nazir : Selaku Kepala Puskesmas Rambah dengan

Jl. KH. Dewantara No 108 Kecamatan
Rambah Kabupaten Rokan Hulu sebagai
PIHAK PER PERTAMA
2. Dr.Ahmed Mawardi : Selaku Direktur Rumah Sakit Surya
Insani Dengan alamat Jl.Dipenegoro KM 4
Pasir - Pengaraian kabupaten Rokan Hulu
sebagai PIHAK KEDUA

Dalam hal ini bertindak sesuai jabatannya tersebut diatas, dengan

demikian untuk dan atas nama Surat Perjanjian disebut para pihak.
Adapun kedua belah pihak telah saling setuju dan sepakat untuk
melaksanakan kerja sama sesuai dengan ketentuan dan syarat – syarat
sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Para pihak sepakat untuk melakukan kerjasma dalam penyediaan

vaksin HB o di Rumah sakit Surya Insani.

PASAL 2
JANGKA WAKTU

1. Jangka waktu perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 tahun

terhitung dari perjanjian ini ditandatangani
2. Bila dirasakan perlu perjanjian ini dapat diperpanjang lagi untuk
tahun berikutnya.
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak PIHAK PERTAMA :

Berhak mendapatkan data penggunaan Vaksin HB 0 setiap bulan
dari PIHAK PERTAMA
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
Memfasilitasi Kebutuhan HB 0 Untuk Rumah sakit Surya Insani
Sebanyak 40 sesuai dengan ketersediaan vaksin di Dinas Kesehatan
3. Hak PIHAK KEDUA :
Memperoleh
Vaksin Hb0 sesuai dengan Kebutuhan Vaksin HB o setiap bulan
4. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Membuat Permintaan Vaksin HB 0 setiap bulan
b. Bertanggung jawab untuk mengambil Vaksin Hbo dan
pembuangan limbah HBO.
c. Harus menyerahkan laporan pemakain Vaksin HB 0,lengkap
dengan nama pasien, nama suami, jenis kelamin anak, nik
pasien, no bpjs, no hp pasien selama 1 bulan ke Pihak Pertama
sebelum tanggal 18 setia bulan kepada penangung jawab program
imunisasi

PASAL 4

PENUTUP

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK

merasa perlu dilakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dpat
dilakukan kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam perjanjian
kerja sama ini

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr. Ahmed Mawardi dr.Finaldy Nazir