BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN
Pada hari ini
tanggal
Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas sesuai dengan keputusan
Menteri Kesehatan 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin
apotek, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Apoteker Pengelola Apotek yang lama :
Nama
: Diana Fatria, S.Farm, Apt
Alamat
: Jl. Naga Sakti Perum. Kenari Indah Blok G No. 85 Panam
No. SP
:
Nama Klinik
: Klinik Bina Kasih III
Alamat Klinik : Jl. Imam Munandar
B. Apoteker Pengelola Apotek yang baru :
Nama
: Nofriyanti, M.Farm, Apt
Alamat
: Jl. Dakota No. 22 Tangkerang Tengah Pekanbaru
No. SIPA
:C. Dengan ini disaksikan Oleh :
1. Nama
: Christ Windreis. B.Sc. MM
Jabatan
: Pemilik Klinik Bina Kasih III
NIP
:2. Nama
: Shinta Uli Manurung
Jabatan
: Kepala Administrasi
NIP
:Telah melakukan penyerahan :
1. Resep-resep dari bulan agustus 2014 sampai dengan bulan februari 2015 dengan jumlah
resep 4700 lembar.
2. Obat-obat narkotika sebagaimana yang tercantum dalam daftar terlampir, kunci-kunci
lemari penyimpanan terdiri dari 1 buah
3. Obat-obat keras tertentu sebagaimana yang tercantum dalam daftar terlampir, kunci-kunci
lemari penyimpanan terdiri dari 1 buah
4. Lain-lain yang dianggap perlu
Demikianlah berita acara serah terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Balai Pengawas Obat dan Makanan Pekanbaru
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
4. Arsip
Pekanbaru,
Yang Menerima
Apoteker Pengelola Apotek yang baru

Maret 2015

Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Nofriyanti, M.Farm, Apt

Diana Fatria, S.Farm, Apt

Saksi-saksi :

Christ Windreis. B.Sc. MM

Shinta Uli Manurung
NIP : NIP : DAFTAR PERINCIAN OBAT KERAS TERTENTU YANG DISERAH TERIMAKAN

No

Daftar Obat Keras Tertentu

Jumlah

Keterangan

NIHIL

Pekanbaru,
Yang Menerima
Apoteker Pengelola Apotek yang baru

Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Nofriyanti, M.Farm, Apt

Diana Fatria, S.Farm, Apt

Saksi-saksi :

Christ Windreis. B.Sc. MM

NIP : -

Maret 2015

Shinta Uli Manurung

NIP : -

DAFTAR PERINCIAN NARKOTIKA YANG DISERAH TERIMAKAN

No

Nama Narkotika

Jumlah

Keterangan

NIHIL

Pekanbaru,
Yang Menerima
Apoteker Pengelola Apotek yang baru

Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Nofriyanti, M.Farm, Apt

Diana Fatria, S.Farm, Apt

Saksi-saksi :

Christ Windreis. B.Sc. MM

NIP : -

Maret 2015

Shinta Uli Manurung

NIP : -