BERITA ACARA PENARIKAN ALKES DAN BMHP

No.

Pada Hari ini Minggu 30 Juni 2019 kami yang bertanda tangan dibawah ini
Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Kepala Farmasi :
1. Nama : Akhmad Saleh, S.Farm.,Apt
Jabatan : Kepala Farmasi
NIP :
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama :
NIP :
2. Nama :
NIP :
Telah melakukan penarikan ALKES dan BMHP sebagaimana tercantum dalam daftar
terlampir.
Tempat dilakukan penarikan :..............................

Simpang Empat, 30 Juni 2019

Saksi-saksi : Yang Membuat Berita Acara
1. (.....................................) (.....................................)
NIP : ............................ NIP : ............................
2. (.....................................)
NIP : ............................
 Lampiran Berita Acara Penarikan ALKES dan BMHP
Alasan
No Nama ALKES /BMHP Satuan Jumlah
Penarikan
1 Ringer Lactat/RL Botol
2 Glucosa 5 % / D5 Botol
3 Glucosa 10% / D10 Botol
4 Nacl 0,9% Botol
5 Aquades 25 ml Botol
6 IV.Chatheter No.18 Pcs
7 IV.Chatheter No.20 Pcs
8 IV.Chatheter No.22 Pcs
9 IV.Chatheter No.24 Pcs
10 IV.Chatheter No.26 Pcs
11 Catgut Chromic 3/0 Pcs
12 Nasal Oxygen Dewasa Pcs
13 Nasal Oxygen Bayi Pcs
14 Urin Bag Pcs
15 Poly Chatheter No.16 Pcs
16 Suction Chatheter no.8 Pcs
17 Needle No.23 Pcs
18 Needle No.27 Pcs
19 Infusion Set Dewasa Pcs
20 Infusion Set Anak Pcs
21 Tranfusion Set Pcs
22 Penjepit Tali Pusat Bayi Pcs
23 Akohol Swab Box
24 Sarung Tangan Steril Box
25 Sarung Tangan Non Steril Box
26 Sarung Tangan Obgyn/Placenta Pcs
27 Masker Box
28 Spuit 10 cc Pcs
29 Spuit 5 cc Pcs
30 Spuit 3 cc Pcs
31 Spuit 1 cc Pcs
32 Hypafix Roll
33 Betadin Botol

Simpang Empat, 30 Juni 2019

Saksi-saksi :
1. (.....................................)
NIP : ............................
2. (.....................................)
NIP : ............................
Yang Membuat Berita Acara
(.....................................)
NIP : ............................