PENGISIAN FORMULIR REKONSILIASI OBAT

No Dokumen No.Revisi Halaman

0 1/2

Ditetapkan
RSIA Permata Hati Direktur
JL. Tamalanrea Raya Blok
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.H. Andi alamsyah
NIK. 20201102200001

PENGERTIAN Prosedur pengisian formulir rekonsiliasi obat.

Sebagai acuan dalam menetapkan langkah-langkah pengisian formulir

TUJUAN rekonsiliasi obat.
1. Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan RSIA Permata Hati
tentang Kebijakan Pelayanan RSIA Permata Hati
KEBIJAKAN 2. Surat Keputusan direktur RSIA Permata Hati di makassar nomor :
tentang kebijakan pelayanan farmasi rumah sakit mardi waluyo
metro.
1. Tuliskan identitas pasien pada bagian sudut kanan atas dari
formulir ini, ketika memulai proses pengisian formulir ini.
2. Isi dan lengkapi kolom ”tanggal dan waktu”.
3. Isi dan lengkapi kolom ”alergi obat”, yang mengindikasikan adanya
alergi obat, makanan dan lingkungan.
4. Tanyakan Riwayat p e n g g u n a a n obat dari rumah kepada
pasien dan/ataukeluarga pasien saat pasien masuk Rumah Sakit.
Selain itu riwayat obat dari rumah juga bisa diperoleh dari ringkasan
rujukan pasien, bila ada.
5. Isi dan lengkapi kolom ”nama obat, dosis, frekuensi, dan
rute”pemberian dari masing-masing obat (Isi semua nama obat baik
PROSEDUR riwayat obat dari rumah maupun obat yang diberikan saat ini)
6. Centang di kolom ”Ya” atau ”Tidak” pada kolom ”permintaan obat
yang diberikan saat masuk?” untuk mengindikasikan apa saja obat
yang diberikan pada saat pasien masuk.
7. Bagi perawat IGD / poliklinik yang menangani pada saat pasien
masuk, lengkapi dan tandatangani kolom ”nama dan tanda tangan
perawat” serta isi tanggal.
8. Bagi dokter jaga IGD / dokter umum poliklinik / dokter spesialis
yang memasukkan pasien, lengkapi dan tandatangani kolom
”nama dan tanda tangan dokter” serta isi tanggal, untuk
memastikan bahwa proses rekonsiliasi telah dilakukan dan semua
obat yang dibutuhkan pasien telah diresepkan.
9. Saat pasien pulang, centang di kolom ”Ya” atau ”Tidak”, pada
kolom ”obat dari rumah dilanjutkan saat pulang?”.
10. Contoh Formulir Rekonsiliasi Obat terlampir.
 Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Farmasi
 Nama :
RSIA Permata Hati
JL. Tamalanrea Raya No. RM :
Blok 10M No. 9-10 MAKASSAR Form Rekonsiliasi Obat

Tanggal : Jam :
Alergi Obat / makanan / lainnya :
Dosis Obat dari rumah
Nama Obat Permintaan Obat dilanjutkan saat
(mg, ml,
(obat yang Frekuensi Rute yang diberikan saat
mcg, pulang?
sedang masuk?
unit) Ya Tidak Ya Tidak
digunakan saat
ini)

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT : TANGGAL :

PETUNJUK BAGI DOKTER :

1. Dokter akan menjelaskan semua pengobatan yang tidak dilanjutkan dan dokumentasikan dalam catatan
perkembangan pasien
2. Dokter akan mereview daftar di atas, yang telah dilengkapi sesuai dengan yang diketahui perawat,
setelah itu membubuhkan nama, tandatangan tanggal dan waktu.

NAMA DAN TANDA TANGAN DOKTER : TANGGAL :

NAMA DAN TANDA TANGAN APOTEKER : TANGGAL :