BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK

Pada hari ini ………………………….. tanggal …………….. bulan ……….tahun………….

Sesuai dengan peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 35 tahun
2014 tentang standar pelayanan kefarmasian di apotek, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama apoteker pengelola apotek :
Nomor SIPA :
Nama apotek :
Alamat apotek :

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan :

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1. Kepala dinas kesehatan kabupaten/kota

2. Kepala balai pemeriksaan obat dan makanan
3. Kepala dinas kesehatan provinsi
4. Arsip di apotek
………………….20………

Saksi –saksi Yang membuat berita acara

1. …………………….. ……………………………….
NIP NO.SIPA

2. …………………….
NIP
 DAFTAR OBAT KADALUARSA

NO NAMA OBAT JUMLAH ED KETERANGAN

1. Super Tetra 200 biji Okt.2020
2. Y-rins 2 btl Juli.2020
3. Prolacta DhaFor mother 110 kaps Agst 2020
4. Obh tropica plus anak 1 btl Mart 2020
5. Rasa jeruk 60 ml
6. Obh tropica plus mentol 60 ml 2 btl Mei 2020
7. Obh combi 60 ml mentol 1 btl Juli 2020
8. fludane 80 tab Agst 2020
9. Trileptar 60 ml syr 3 btl Sept 2020
10. Lapixine inj 3 vial Mart 2020
11. Nacl 3% (inf) 1 btl Juli 2020
12. Nitrokap retar kaps 517 kaps Oct 2020
13. Lisnop RL 5mg tab 180 tab Nov 2020
14. ISDN 10 mg tab 122 tab Okt 2020
15. Polisilane tab 52 tab Agst 2020
16. mertigo 38 tab Mei 2020
17. Ondansetron 8mg 29 tab Okt 2020
18. Toramine inj 5 Amp Nov 2020
19. Vestein 300 mg 5 kaps Agst 2020
20. Propranolol 40 mg 3 tab Sep 2020
21. Akarbose tab 3 tab Juli 2020
22. Rhinoveb tab 8 tab Juni 2020
23. Oralit sachet 6 sachet Okt 2020
24. Cefoperazone inj 1 vial Agst 2020
25. biogesik 40 tab Juli 2020
26. Neurobion forte 200 tab Okt 2020
27. Carbosacrom inj 9 ampl Aprl 2018
28. Stesolid 2 mg inj 1 ampl Nov 2019
29. Tablet tambah darah 390 tab Agt 2020
30. Mylanta tab 60 tab Sep 2020
31. Gentian violet 6 btl Juli 2020
32. Cygest 400 mg 4 biji Juli 2020
33. Sanbe hest 1 pcs Juni 2020
34. Calcil gluconas 4 vial Juli 2020
35. Aminophylline 24 1 vial Des 2020
36. Furosemide inj 2 vial Apr 2020
37. Atropine inj 1 ampl Juni 2020
38. Mgso4 40% 1 ampl Agt 2020
39. Dex 40% 1ampl Nov 2020
40. Sanfuliq 40 tab Agt 2020
41. Biolincom tab 90 tab Juli 2020
42. Postofit tab 19 tab Agt 2020
43. Prospide tab 100 tab Juni 2020
44. Redacit tab 22tab Juli 2020
45. Neo rheu mocyl 33tab Juni 2020
46. Kondom fiesta 1 pcs Juni 2020
47. Betadine vaginal 3 pcs Juli 2020
48. Cotrimoxasole syr 5 btl Juni 2020
49. Cenfres tts mata 5 pcs Agt 2020
50. A-B vask 5 mg 19 biji Juli 2020
51. Furosemide inj 1 ampl Agt 2020
52. stimuno 1 btl Juni 2020
53. Cendo eyepres 3 btl Agt 2020
54. Betadine salep 1 pcs Sep 2020
55. Vinise tts mata 1 pcs Sep 2020
56. Cendo venicol 1 pcs Juni 2020
57. Duatro tab 30 tab Mart 2020
58. Rhinos neo drops 3 btl Agt2020
59. Lisinopril 5mg 144 tab Nov 2020
60. Nitrocaf tab 215 tab Des 2020
61. Tiavit k 1 mpl Juli 2020
62. Procol f&b 66 tab Okt 2020
63. Lexid 50 tab Okt 2020 Retur
64. Laflanac 80 tab Sep 2020
65. Flamor 50mg 75 tab Des 2020
66. Diapet 96 tab Okt 2020
67. Tramadol tab 32 kap Agt 2020
68. Stesolid 2 mg tab 2 tab
69. Alprazolam 1mg tab 1 tab Mei 2020
70. Valisanbe 2mg inj 2 ampl Juni 2020
71. Tonikum bayer 330 ml 1 Feb 21
72. Epineprin inj 200 Des 2020
73. Trans furifin 2 Apr 21
74. Flunarisin 10 mg 80 Maret 21
75. Combivent 17 Feb 21
76. Atorvastatin 10mg 100 Feb 21
77. Volic acid 1000 408 Feb 21
78. Acarbose 193 Feb 21
79. Simfastatin 10mg 1000 Feb 21
80. Ossoral 100 Mart 21
81. Folamil 1 Feb 21
82. Vomeran 5 Feb 21
83. Bicrolid 35 tab Mei 21
84. Biolincom 1 Jan 21
85. Respire 400 18 Feb 21
86. Piracetan 800 32 Apr 21
87. Diklofenak potassium 222 Feb 21
88. Acyclour 10 Jan 21
89. Prednicor 245 Apr 21
90. Topcort 3 Feb 21
91. Atorvastatin 40 6 Juli 21
92. Doxycidin 1216 Apr 21
93. Opimox 160 Mei 21
94. Sporenk 100 4 Mei 21
95. Santa – E 200 9 Mei 21
96. Flunarizin 60 Apr 21
97. Cefila 50 Apr 21
98. Bon-one 60 Apr 21
99. Bexa-m 30 Mart 21
100. Lisinopril 8 Feb 21
101. Betason krim 16 Apr 21
102. Clopidogrel 320 Apr 21
103. Valsartan 160 3 Apr 21
104. Asam mefenamat 111 Maret 21
105. Atropine inj 176 amp Feb 21
106. Probiokid 20 sach Juli 20
107. Amoxan 250 168 kap Jan 21
108. Sagestam tm 3 box Feb 21
109. Fludanplus 41 ppn Nov 20
110. Lepsio syr 2 btl Des 20
111. L- bio 6 btl Jan 21
112. Imunped drops 2 btl Des 20
113. Nacl 3% 1 btl Juli 20
114. Nutrini drink 1 kaleng Des 20
115. Darya zink syr 4 botol Okt 20
116. Zegren 50 mg 6tab Okt 20
117. Cotrimoksazol syr 17 btl Agst 20
118. Siran forte 1 btl Agst 20
119. Theobron 105 kap Jan 21
120. Cefobactam 1 ampl Agst 20
121. Atorvastatin 40mg 30 tab Feb 21
122. Omeprasol 1 box Jan 20
123. Ceftriason 1 vial Agst 20
124. Bactison 1 ampl Maret 21
125. Aminopilin 2 ampl Des 19
126. Diklofenak potassium 50 mg 350 tab Feb 21
127. Oslion plus 150 tab Jan 21
128. Thiampenicol 109 biji Jan 21
129. Hexadol 4 botol Feb 21
130. Ocesson 86 tab Maret 21
131. Osfit dha 12 tab Des 20
132. Lexid 10 tab Nov 20
133. Chilgo 12 btl Des 20
134. Nitor 150 tab Nov 20
135. Lactogen 1 5 dos Juli 20
136. Welmove 50 kap Juli 20
137. Sangobion syr 1 btl Juli 21
138. Ciproklocacim inj 6 btl Juli 21
139. rifampicin 70 tab Juni 21
140. clopigrogrel 156 tab Juli 21
141. Nitrikaf retard 214 tab Des 20
142. Recopol N 5 vial Juni 21
143. Levica 5 ampl Juni 21
144. Hidrokortison 16 tab Juli 21
145. Wood 5 1 btl Juli 21
146. Ambilivy disknel 1 tab Juni 21
147. Bisolvon kids 1 btl Juli 21
148. Lisinopryl 5mg 113 tab Nov 20
149. Rhinos neo 3 btl Juli 20
150. Lasal nebul 48 vial Juni 21
151. Tirosol 5mg 64 tab Juli 21
152. Quarto 23 kap Maret 20
153. Cebactam 71 vial Agst 21
154. Centres b 2 vial Juli 21
155. Betahistin 84 tab Juni 21
156. Isoniazid 56 tab Juli 21
157. Diapet nr 61 kap Okt 20
158. Diapet 60 kap Feb 20
159. Recofol 3 vial Juni 21
160. Flamor 5 tab Des 20
161. Dexametason 150 tab Okt 21
162. Vitamin K tab 75 tab Okt 21
163. Loperamid 100 tab Agsts 21
164. Esomeprazole 5 Sep 21
165. Euthyrox 357 tab Sep 21
166. Berotec 4 Agsts 21
167. Fenosop 2 Sep 21
168. Spironolakton 100 352 tab Agsts 21
169. Ramipril 10 mg 100 tab Agsts 21
170. Ibuprofen sirup 8 Agsts 21
171. Ketamin HCL 3 Sep 21
172 Lanovit 40 tab Agsts 21
173. Nucalci 1 Sep 21
174. Glimepiride 4 mg 360 tab Agsts 21
175. Pumpisel 31 vial Sep 21
176. Flunarizin 5 mg 291 tab Okt 21
177. Arkine 145 tab Okt 21
178. Etericoxib 60 mg 6 Okt 221
179. Moxifloxacin 9 Okt 21
180. Suctron 16 20 Maret 21
181. Celecoxib 30 tab Nov 21
182. Gabapentin 300 mg 360 tab Nov 21
183. Papaverin Hcl 180 tab Agsts 21
184. Metoelopramide Hcl 145 tab Okt 21
185. Gliquidone 275 tab Sep 21
186. Cefixime 100 mg 52 tab Nov 21
187. Citicoline 48 tab Okt 21
188. Fluomizine 10 mg 5 tab Nov 21
189. Stimox 9 tab Des 21
190. Esomax 2 vial Nov 21
191. Ramipril 2,5 mg 10 tab Juli 21
192. Isosorbide Dinitrate 3 Okt 21
193. Calcitriol 0,25 mg 50 tab Juli 21
194. Surgical 86 Agsts 21
195. Cefadroxil syp 4 Okt 21
196. Calcium Glueanate Inj 22 amp Okt 21
197. Furosemide 10 ml 2 amp Juli 21
198. Ephedrine Hcl 2 amp Feb 21
199. Diphenhydramine Hcl 1 ml 1 amp Okt 21
200. Dexamethasone Inj 5 mg 2 amp Okt 21
201. Athropine 0,25 mg Inj 1 amp Feb 21
202. Flexamine cream 2 Okt 21
203. Lacidofil 2 Nov 21
204. Insulin Glulisine 100 iu/me 25 Okt 21
205. Pure Baby Cream 1 Sep 21
206. Hi-Bone 1 Botol Okt 21
207. Sanorine 0,1% 1 Okt 21
208. Diphenhydramine Hcl 15 ml 1 vial Des 21
209. Catgut Plain 1 Okt 21
210. MgSO4 40% 1 Juni 21
211. Dextrose 40% Inj 1 Sep 21
212. Menaetra 1 Agsts 21
213. Welmove 40 tab Nov 21
214. Catheter 10 1 Mei 21
215. Catheter 16 2 Maret 21
216. Widahes 1 Jan 22
217. Ibuprofen 98 Jan 22
218. Glinepirid 1 mg 490 Des 21
219. Thyrozol 10 mg 10 Juni 20
220. Rosuvastatin 10 mg 20 Des 21
221. Laktafit 40 Okt 21
222. Spironolakton 25 54 Des 21
223. Metoclopramide Inj 4 Des 21
224. Zink tab 200 Nov 21
225. Simvastatin 10 mg 173 Des 21

…………………………..20………..

Saksi – saksi yang membuat berita acara

1 ……………………….. …………………………………….
NIP NO.SIPA

2 …………………………
NIP
 DAFTAR OBAT KADALUARSA

NO NAMA OBAT JUMLAH ED KETERANGAN

DAFTAR OBAT DAN BMHP RUSAK

NO. NAMA OBAT JUML ED KETERANGAN
AH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

…………………………..20………..

Saksi – saksi yang membuat berita acara

1. ……………………….. …………………………………….
NIP NO.SIPA

2. …………………………
NIP