PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALIBAWANG KECAMATAN KALIBAWNAG

Jln. DEMPEL NO.03 DEMPEL Tlp.(024)3399144

56375

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK

Pada hari ini senin tanggal 28 Desember 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Kalibawang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Apoteker Penaggung Jawab : Surahman, S. Farm., Apt

Nomor SIPA : 19850205/SIPA_33.07/I/2019/1019
Nama Puskesmas : Puskesmas Kalibawang Wonosobo
Alamat Puskesmas : Jl. Dempel No 4 Kec. Kalibawang Wonosobo

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Untung Edy Purwanto S.Kep.,Ns

Nomor NIP : 197009062002121005
Jabatan : Kepala Puskesmas
2. Nama : Sri endang
Nomor NIP : 196608091988022002
Jabatan : Sanitarian

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar obat terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : Puskesmas Klibawang, selanjutnya diserahkan bagian Sanitasi

untuk dimusnahkan bersama limbah medis lainnya.

Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Puskesmas
Wonosobo,
Yang membuat berita acara,

Saksi-saksi :
 1. Surahman, S. Farm., Apt

2.

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

OBAT TABLET

NO NAMA OBAT JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN

1. Griseofulvin 125 mg 11 tablet Kadaluarsa
2. Glimepiride 2 mg 72 tablet Kadaluarsa
3. Ondansetron 8 mg 40 tablet Kadaluarsa
4. Irbesartan 30 tablet Kadaluarsa
5. lisinopril 23 tablet Kadaluarsa
6. Tambah darah 13450 tablet kadarluasa
7. Clindamisin 150 500 tablet kadarluasa
8. Fenobarbitat 350 tablet kadarluasa
9. Zink 600 tablet kadarluasa
10. Acetyilcysteine 200mg 450 tablet Kadarluasa
11. Antasida doen 1000 tablet Kadarluasa

OBAT SIRUP

NO NAMA OBAT JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN

1. Ibuprofen 200mg 15 fls Rusak
2. Paracetamol 120mg 20 fls Kadaluarsa
cotrimoxazole 24 fls Kadarluasa
citirizin 17 fls Kadarluasa
Antasida doen 24 fls Kadarluasa

OBAT TOPIKAL

NO NAMA OBAT JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN

1 Erlamycetin tm 8 fls Kadaluarsa
2 betason 1 tube Kadaluarsa
3 Salep 2-4 24 pot Kadarluasa
4 Chloramfenicol SK 5 tub Kadarluasa
5 Ketokonazole sk 10 tube Kadarluasa
OBAT INJEKSI

NO NAMA OBAT JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN

1. Dexamethasone 2 amp Kadaluarsa
2. Amynophylin 21 amp Kadaluarsa
3. Ceftriaxone 2 amp Rusak
4. Cefotaxime 11 vial Kadaluarsa
5. Mgso4 26 amp Kadaluarsa

ALAT KESEHATAN

NO NAMA OBAT JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN

1. Spuit 1 cc 12 pcs Kadaluarsa
2. Winged needle 25 3 pcs Kadaluarsa
3. Needle 24 84 pcs Kadaluarsa
4. Iv cath fb PD 26 2 pcs Kadaluarsa
5. Needle 22 73 pcs Kadaluarsa
6. Tranfusion set terumo 2 pcs Kadaluarsa
7. Folley cath 16 1 pcs Kadaluarsa
8. NGT 16 1 pcs Kadaluarsa
9. Catgut plain HR24 taper 13 pcs Kadaluarsa
10. Spuit 10 cc 2 pcs Kadaluarsa
11. Silk 2/0 2 pcs Kadaluarsa
12. Calgut chromic 3/0 1 pcs Kadaluarsa
13. Catgut plain 1 1 pcs Kadaluarsa
14. Spuit 3 cc nipro 1 pcs Kadaluarsa
15. Folley cath 10 2 pcs Kadaluarsa
16. Folley cath 18 1 pcs Kadaluarsa
17. Silk 3/0 atr taper 3 pcs Kadaluwarsa
18. Silk 3/0 one med 1 pcs Kadaluwarsa

,
Yang membuat berita acara,
1. Surahman, S. Farm., Apt
2.