Nama : Farras Ayu Setyaningtyas

NIM : 2107062059
Kelas :B
Tugas Menejemen Farmasi (Pemusnahan Obat)
Kategori Obat :
1. Reguler :
No Nama Obat
.
1. Lodia (Loperamid)
2. Matovit (Vitamin mata)
3. Ciprofloxacin 500 mg tab
4. Inerson Oint (Desoxymetason)
5. Dermovel cr (Mometason)
6. Salonpas Hijau (Metilsalisilas, Metol,
Campor)
7. Bodrex Extra (PCT+Kafein)
8. Harnal Ocas 0,4 mg (Tamsulosin)
9. Sanmol Syr (Paracetamol)
10. Acitral Syr (MgOH,AlOH, Simetikon)
11. Ventolin Inhaler (Salbutamol)
12. Cendo Xitrol (Dexa, Neomisin, Polimiksin B)

2. Prekursor
No. Nama Obat
1. Tremenza tablet (Pseudoephedrin Hcl 60 mg, tripolidine 2,5 mg)
2. Rhinos SR kapsul (Pseudoephedrin Hcl 60 mg, loratadine 5 mg)

3. Obat-obat tertentu
No Nama Obat
.
1. Dolgesik ( Tramadol HCl 50 mg

4. Psikotropika
No Nama Obat
.
1. Analsik (Metampiron 500 mg, Diazepam 2 mg
2. Zolmia (Zolpidem tartate 10mg)
5. Narkotika
No Nama Obat
.
1. Codipront Syrup (codeine anhidrat 11,11 mg dan
feniltoloksamin 3,67 mg)
2. Codein 10 mg
3. Durogesic patch (fentanyl)

A. Cara Pemusnahan Obat Rusak/Kadaluarsa

1) Obat kadaluwarsa atau rusak harus dimusnahkan sesuai dengan jenis dan bentuk sediaan.
2) Pemusnahan obat kadaluwarsa atau rusak yang mengandung narkotika dan psikotropika
dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3) Pemusnahan obat selain narkotika dan psikotropika dilakukan oleh Apoteker dan
disaksikan oleh tenaga kefarmasian lain yang memiliki surat izin praktik atau surat izin
kerja.
4) Pemusnahan dibuktikan dengan berita acara pemusnahan.
5) Resep yang telah disimpan melebihi jangka waktu 5 (lima) tahun dapat dimusnahkan.
6) Pemusnahan resep dilakukan oleh Apoteker disaksikan oleh sekurang-kurangnya petugas
lain di apotek dengan cara dibakar atau cara pemusnahan lain yang dibuktikan dengan
berita acara pemusnahan resep, dan selanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
B. Cara Pemusnahan Obat Narkotika, Psikotropika dan Prekursor
1. penanggung jawab fasilitas produksi/fasilitas distribusi/fasilitas pelayanan
kefarmasian/pimpinan lembaga/dokter praktik perorangan menyampaikan surat
pemberitahuan dan permohonan saksi kepada:
a. Kementerian Kesehatan dan Badan Pengawas Obat dan Makanan, bagi Instalasi
Farmasi Pemerintah Pusat
b. Dinas Kesehatan Provinsi dan/atau Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan
Makanan setempat, bagi Importir, Industri Farmasi, PBF, Lembaga Ilmu
Pengetahuan, atau Instalasi Farmasi Pemerintah Provinsi; atau
c. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan
Makanan setempat, bagi Apotek, Instalasi Farmasi Rumah Sakit, Instalasi Farmasi
Klinik, Instalasi Farmasi Pemerintah Kabupaten/Kota, Dokter, atau Toko Obat.
2. Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas Obat dan Makanan, Dinas Kesehatan Provinsi,
Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan setempat, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota menetapkan petugas di lingkungannya menjadi saksi pemusnahan sesuai
dengan surat permohonan sebagai saksi.
3. Pemusnahan disaksikan oleh petugas yang telah ditetapkan.
4. Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi dalam bentuk bahan baku, produk antara,
dan produk ruahan harus dilakukan sampling untuk kepentingan pengujian oleh petugas
yang berwenang sebelum dilakukan pemusnahan.
 5. Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi dalam bentuk obat jadi harus dilakukan
pemastian kebenaran secara organoleptis oleh saksi sebelum dilakukan pemusnahan.

 Pemusnahan Sediaan Padat (tablet, kapsul, kaplet,patch)

- Pemusnahan dilakukan dengan dibakar beserta kemasannya
- Patch, boleh digunting-gunting terlebih dahulu kemudian dibakar
- Ditanam (tablet dikeluarkan dari isinya, digerus, dilarutakan dalam air,
kemudian ditimbun dalam tanah, cangkang/kemasannya dirusak atau rusak
isi dan kemasan sediaan, bungkus limbah obat secara terpisah kemudian
dibuang di tempat sampah.
 Pemusnahan Sediian Cair (Sirup, Tetes mata)
- Keluarkan cairan obat, diencerkan dengan air setelah itu dibuang kedalam
saluran air yang mengalir atau melalui wastafel.
- Robek/hilangkan kemasan etiket.
- Botol bisa dipecahkan atau digunakan kembali
 Pemusnahan Sediian Semi Padat (krim, salep)
- Keluarkan isinya dari tube, kemudian ditimbun ditanah.
- Robek atau rusak etiketnya, sisa tube dapat digunting lalu dibuang ke
tempat sampah
Untuk sediaan spray inhaler seperti ventolin inhaler, dikeluarkan atau di spraykan sampai isinya
habis, rusak bagian tabungnya, hilangkan etiketnya, kemudian dapat dibuang di tempat sampah.
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK
Pada hari ini, Senin tanggal 06 Bulan September tahun 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt. Dilla, S.Farm
Nomor SIPA : 0123/sipa/2021
Nama Apotek : Apotek Dilla
Alamat Apotek : Jl. C. Simanjuntak No.32 Yogykarta
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : apt. Ilyas, S.Farm
No. SIPA : 421/sipa/2021
Jabatan : Apoteker Pendamping
2. Nama : Sri Sukamti, A.Md. Farm
No.SIPTTK : 67854/ttk/2021
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat
dilakukan pemusnahan Sadewo blok C.3 No.52 Yogyakarta.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab. Berita
acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip Apotek
Yogyakarta, 6 September 2021
Saksi-saksi Yang membuat berita acara
1.
(tanda tangan) (tanda tangan dn cap)
apt. Ilyas, S.Farm apt. Dilla, S.Farm
No.SIPA.421/sipa/2021 No.SIPA.0123/sipa/2021
2.
(tanda tangan)
Sri Sukamti, A.Md. Farm
67854/ttk/2021
DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN
No. Nama Obat Jumlah Alasan Tanggal HPP
Dimusnahkan ED
1. Lodia 10 tab Kadaluarasa Feb-21 1200.37
2. Matovit 6 tab Kadaluarasa Feb-21 4500.71
3. Ciprofloxacin 500 mg tab 10 tab Kadaluarasa Feb-21 250.09
4. Inerson Oint 1 tube Kadaluarasa Jan-21 65000.91
5. Dermovel cr 2 tube Kadaluarasa Feb-21 43000.23
6. Salonpas Hijau 3 pcs Kadaluarasa Feb-21 5500.23
7. Bodrex Extra 5 tab Kadaluarasa Feb-21 1250.03
8. Harnal Ocas 0,4 mg 20 tab Kadaluarasa Feb-21 5600.90
9. Sanmol Syr 2 botol Kadaluarasa Feb-21 13000.21
10. Acitral Syr 6 botol Kadaluarasa Feb-21 6500.56
11. Ventolin Inhaler 1 botol Kadaluarasa Feb-21 121000.34
12. Cendo Xitrol 2 botol Kadaluarasa Feb-21 45000.76
TOTAL 432.000.67

Yogyakarta, 06 Sepetember 2021

Saksi-saksi Yang membuat berita acara
1.
(tanda tangan) (tanda tangan dn cap)
apt. Ilyas, S.Farm apt. Dilla, S.Farm
No.SIPA
2.
(tanda tangan)
Sri Sukamti, A.Md. Farm
67854/ttk/2021
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT PREKURSOR
Nomor 21/9/2021
Pada hari ini, Senin tanggal 06 Bulan September tahun 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan
Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt. Dilla, S.Farm
Nomor SIPA : 0123/sipa/2021
Nama Apotek : Apotek Dilla
Alamat Apotek : Jl. C. Simanjuntak No.32 Yogykarta
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : apt. Ilyas, S.Farm
No. SIPA : 421/sipa/2021
Jabatan : Apoteker Pendamping
2. Nama : Sri Sukamti, A.Md. Farm
No.SIPTTK : 67854/ttk/2021
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 10.00, bertempat Jl. C. Simanjuntak No.32
Yogykarta, kami telah memusnahkan sejumlah obat prekursor sebagaimana tersebut dalam
lampiran.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip Apotek
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 6 September 2021
Saksi-saksi Yang membuat berita acara
1.
(tanda tangan) (tanda tangan dn cap)
apt. Ilyas, S.Farm apt. Dilla, S.Farm
No.SIPA.421/sipa/2021 No.SIPA.0123/sipa/2021
2.
(tanda tangan)
Sri Sukamti, A.Md. Farm
67854/ttk/2021

DAFTAR OBAT PREKURSOR YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Alasan Tanggal HPP
Dimusnahkan ED
1. Tremenza tablet 20 tab Kadaluarasa Jan-20 24320.09
3. Rhinos SR kapsul 30 cap Kadaluarasa Feb-21 75000.54
TOTAL 99320.63

Yogyakarta, 06 Sepetember 2021

Saksi-saksi Yang membuat berita acara
1.
(tanda tangan) (tanda tangan dn cap)
apt. Ilyas, S.Farm apt. Dilla, S.Farm
No.SIPA
2.
(tanda tangan)
Sri Sukamti, A.Md. Farm
67854/ttk/2021
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT-OBAT TERTENTU
Nomor 786/9774/21
Pada hari ini, Senin tanggal 06 Bulan September tahun 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt. Dilla, S.Farm
Nomor SIPA : 0123/sipa/2021
Nama Apotek : Apotek Dilla
Alamat Apotek : Jl. C. Simanjuntak No.32 Yogykarta
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : apt. Ilyas, S.Farm
No. SIPA : 421/sipa/2021
Jabatan : Apoteker Pendamping
2. Nama : Sri Sukamti, A.Md. Farm
No.SIPTTK : 67854/ttk/2021
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat
dilakukan pemusnahan Jl. C. Simanjuntak No.32 Yogykarta
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab. Berita
acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip Apotek
Yogyakarta, 6 September 2021
Saksi-saksi Yang membuat berita acara
1.
(tanda tangan) (tanda tangan dn cap)
apt. Ilyas, S.Farm apt. Dilla, S.Farm
No.SIPA
2.
(tanda tangan)
Sri Sukamti, A.Md. Farm
67854/ttk/2021
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN
No. Nama Obat Jumlah Alasan Tanggal HPP
Dimusnahkan ED
1. Dolgesik tablet 15 tablet Kadaluarasa Feb-21 25000
TOTAL 25000

Yogyakarta, 06 Sepetember 2021

Saksi-saksi Yang membuat berita acara
1.
(tanda tangan) (tanda tangan dn cap)
apt. Ilyas, S.Farm apt. Dilla, S.Farm
No.SIPA
2.
(tanda tangan)
Sri Sukamti, A.Md. Farm
67854/ttk/2021
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT PSIKOTROPIKA
Nomor 3634/8/2021
Pada hari ini, Senin tanggal 06 Bulan September tahun 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan
Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt. Dilla, S.Farm
Nomor SIPA : 0123/sipa/2021
Nama Apotek : Apotek Dilla
Alamat Apotek : Jl. C. Simanjuntak No.32 Yogykarta
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : apt. Suciati, S.Farm
No.NIP : 1985/kemenkes/2012
Jabatan : Petugas kemenkes RI
2. Nama : apt.Irsyad, S.Farm
NIP : 1986/POM/2015
Jabatan : Badan Pengawasan Obat dan Makanan
3. Nama : apt. Ilyas, S.Farm
No. SIPA : 421/sipa/2021
Jabatan : Apoteker Pendamping
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 10.00, bertempat di Jl. C. Simanjuntak
No.32 Yogykarta kami telah memusnahkan sejumlah psikotropika sebagaimana tersebut dalam
lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara dibakar. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat),
dan dikirimkan kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan
2. Badan Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip Apotek
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 6 September 2021
Direktur, Yang membuat berita acara
(tanda tangan dan stempel) (tanda tangan )
apt Farras Ayu, S.Farm. apt. Dilla, S.Farm
Saksi-saksi
1.
(tanda tangan)
apt. Suciati, S.Farm
1985/kemenkes/2012
2.
(tanda tangan)
apt.Irsyad, S.Farm
NIP. 1986/POM/2015
3.
(tanda tangan)
apt. Ilyas, S.Farm
No. SIPA.421/sipa/2021

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Satuan Alasan Tanggal HPP
Dimusnahkan ED
1. Analsik 25 tablet Kadaluarasa Feb-21 65000
2.. Zolmia 25 tablet Kadaluarasa Feb-21 55000
Total 120000

Direktur, Yang membuat berita acara

(tanda tangan dan stempel) (tanda tangan )
apt Farras Ayu, S.Farm. apt. Dilla, S.Farm
Saksi-saksi
1.
(tanda tangan)
apt. Suciati, S.Farm
1985/kemenkes/2012
2.
(tanda tangan)
apt.Irsyad, S.Farm
NIP. 1986/POM/2015
3.
(tanda tangan)
apt. Ilyas, S.Farm
No. SIPA.421/sipa/2021

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT NARKOTIKA

Nomor 3634/8/2021
Pada hari ini, Senin tanggal 06 Bulan September tahun 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan
Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt. Dilla, S.Farm
Nomor SIPA : 0123/sipa/2021
Nama Apotek : Apotek Dilla
Alamat Apotek : Jl. C. Simanjuntak No.32 Yogykarta
Dengan disaksikan oleh :
4. Nama : apt. Suciati, S.Farm
No.NIP : 1985/kemenkes/2012
Jabatan : Petugas kemenkes RI
5. Nama : apt.Irsyad, S.Farm
NIP : 1986/POM/2015
Jabatan : Badan Pengawasan Obat dan Makanan
6. Nama : apt. Ilyas, S.Farm
No. SIPA : 421/sipa/2021
Jabatan : Apoteker Pendamping
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 10.00, bertempat di Jl. C. Simanjuntak
No.32 Yogykarta kami telah memusnahkan sejumlah NARKOTIKA sebagaimana tersebut dalam
lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara dibakar. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat),
dan dikirimkan kepada:
5. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan
6. Badan Pemeriksaan Obat dan Makanan
7. Dinas Kesehatan Provinsi
8. Arsip Apotek
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 6 September 2021
Direktur, Yang membuat berita acara
(tanda tangan dan stempel) (tanda tangan )
apt Farras Ayu, S.Farm. apt. Dilla, S.Farm
Saksi-saksi
1.
(tanda tangan)
apt. Suciati, S.Farm
1985/kemenkes/2012
2.
(tanda tangan)
apt.Irsyad, S.Farm
NIP. 1986/POM/2015
3.
(tanda tangan)
apt. Ilyas, S.Farm
No. SIPA.421/sipa/2021

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Satuan Alasan Tanggal HPP
Dimusnahkan ED
1. Codipront Syrup 25 botol Kadaluarasa Feb-21 65000
2. Codein 10 mg 10 tablet Kadaluarasa Feb-21 55000
3. Durogesic patch 3 patch Kadaluarasa Feb-21 40000
Total 160000

Direktur, Yang membuat berita acara

(tanda tangan dan stempel) (tanda tangan )
apt Farras Ayu, S.Farm. apt. Dilla, S.Farm
Saksi-saksi
1.
(tanda tangan)
apt. Suciati, S.Farm
1985/kemenkes/2012
2.
(tanda tangan)
apt.Irsyad, S.Farm
NIP. 1986/POM/2015
3.
(tanda tangan)
apt. Ilyas, S.Farm
No. SIPA.421/sipa/2021