Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Jabatan :
Nama sarana : Instalasi Farmasi RSIA Mutiara Aini

Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika kepada:


Nama sarana :
Alamat :

Dengan Narkotika/Psikotropika yang diminta adalah:


Nama Obat Sediaan Kekuatan Jumlah (angka) Jumlah (huruf)

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan Narkotika/Psikotropika dalam melayani


resep:

Nomor Resep Tgl. Resep Nama Pasien Jumlah Fasilitas

Batam, 2017

Anda mungkin juga menyukai