No.

SP :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Surahman S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker penanggung jawab
Nomor SIPA : 19850205/SIPA_33.7/II/2018/1001
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama industri farmasi/PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama obat mengandung Prekursor Farmasi Zat aktif Farmasi Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
kekuatan
sediaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Instansi :
Alamat lengkap :
No. Telp :

Pemesan

( Apt. Nadya Faradani S.Farm )

No. SIPA : .
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG NARKOTIKA

No. SP :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Apt. Nadya Faradani S.Farm
Jabatan : Apoteker penanggung jawab apotek
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan obat mengandung Narkotika Farmasi kepada :
Nama industri farmasi/PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung Narkotika Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama obat Zat aktif Farmasi Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
kekuatan
sediaan

Obat mengandung Narkotika Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Apotik : Apotek Manglongsari Farma
Alamat lengkap :.
No. Izin :.
No. Telp :-

Pemesan
 (Apt. Nadya Faradani S.Farm )
No. SIPA : .

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PSIKOTROPIKA

No. SP :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Apt. Nadya Faradani S.Farm
Jabatan : Apoteker penanggung jawab apotek
Nomor SIPA :.
Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika Farmasi kepada :
Nama industri farmasi/PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung Psikotropika Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama obat Zat aktif Farmasi Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
kekuatan
sediaan

Obat mengandung Psikotropika Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Apotik : Apotek Manglongsari Farma
Alamat lengkap :.
No. Izin :.
No. Telp :-

Pemesan
 (Apt. Nadya Faradani S.Farm )
No. SIPA : .

APOTEK MANGLONGSARI FARMA

-
085877156664
APA : Apt. Nadya Faradani S.Farm
SIA : .
SIPA : .

COPY RESEP

Nama Dokter :
Alamat Dokter :
Nama Pasien :
Alamat :
Tanggal :

R/....................
...........................
...............................................
R/......................
...............................
...............................................

p.c.c
 APOTEK MANGLONGSARI FARMA APOTEK MANGLONGSARI FARMA APOTEK MANGLONGSARI FARMA
- - -
APOTEKER : Apt. Nadya Faradani S.Farm APOTEKER : Apt. Nadya Faradani S.Farm APOTEKER : Apt. Nadya Faradani S.Farm
SIPA :. SIPA :. SIPA :.
SIA SIA SIA

NO. TGL NO. TGL NO. TGL

NAMA : NAMA : NAMA :

SENDOK MAKAN SENDOK MAKAN SENDOK MAKAN

X SEHARI SENDOK TEH X SEHARI SENDOK TEH X SEHARI SENDOK TEH
CC CC CC
Pagi Siang Sore malam Pagi Siang Sore malam Pagi Siang Sore malam

ANTIBIOTIK SAMPAI HABIS ANTIBIOTIK SAMPAI HABIS ANTIIOTIK SAMPAI HABIS

SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH
APOTEK MANGLONGSARI FARMA APOTEK MANGLONGSARI FARMA APOTEK MANGLONGSARI FARMA
- - -
APOTEKER : Apt. Nadya Faradani S.Farm APOTEKER : Apt. Nadya Faradani S.Farm APOTEKER : Apt. Nadya Faradani S.Farm
SIPA :. SIPA :. SIPA :.
SIA SIA SIA

NO. TGL NO. TGL NO. TGL.

NAMA : NAMA : NAMA :

SENDOK MAKAN SENDOK MAKAN SENDOK MAKAN

X SEHARI SENDOK TEH X SEHARI SENDOK TEH X SEHARI SENDOK TEH
CC CC CC
Pagi Siang Sore malam Pagi Siang Sore malam Pagi Siang Sore malam

ANTIIOTIK SAMPAI HABIS ANTIIOTIK SAMPAI HABIS ANTIIOTIK SAMPAI HABIS

SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH
APOTEK MANGLONGSARI FARMA APOTEK MANGLONGSARI FARMA APOTEK MANGLONGSARI FARMA
- - -
APOTEKER : Apt. Nadya Faradani S.Farm APOTEKER : Apt. Nadya Faradani S.Farm APOTEKER : Apt. Nadya Faradani S.Farm
SIPA :. SIPA :. SIPA :.
SIA SIA SIA

NO. TGL. NO. TGL. NO. TGL.

NAMA : NAMA : NAMA :

TABLET TABLET TABLET

X SEHARI KAPSUL X SEHARI KAPSUL X SEHARI KAPSUL
BUNGKUS BUNGKUS BUNGKUS
Pagi Siang Sore malam Pagi Siang Sore malam Pagi Siang Sore malam

ANTIIOTIK SAMPAI HABIS ANTIIOTIK SAMPAI HABIS ANTIIOTIK SAMPAI HABIS

SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SESUDAH MAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU