Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP : No. SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Pebrianti Kusuma, S.Farm., Apt Nama : Pebrianti Kusuma, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
No.SIPA : 441.1/156/SDK/I/2018 No.SIPA : 441.1/156/SDK/I/2018
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada : Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF : Nama PBF :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :
Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah : Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :
No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Mengandung Prekursor Kekuatan Mengandung Prekursor Kekuatan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Apotek Sileya Farma Nama Apotek : Apotek Sileya Farma
Alamat : Jl.Veteran No. 23 Benteng Selayar Alamat : Jl.Veteran No. 23 Benteng Selayar
Surat Izin Apotek : 001/APOTEK/III/2018/Dis.PMPTSPTK Surat Izin Apotek : 001/APOTEK/III/2018/Dis.PMPTSPTK

Selayar, Selayar,
Pemesan Pemesan

Pebrianti Kusuma, S.Farm., Apt Pebrianti Kusuma, S.Farm., Apt


441.1/156/SDK/I/2018 441.1/156/SDK/I/2018

Anda mungkin juga menyukai