SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NO. SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Richa Yuswantina, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
SIPA : 19870330/ SIPA. 33. 22/ 2016/ 2/ 044

Mengajukan pesanan obat yang mengandung prekursor farmasi kepada :

Nama Perusahaan :
Alamat :
No. Telepon :

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :

No. Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan/ Potensi Jumlah Keterangan

Obat yang mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Apotek : Apotek MIU
Alamat : Jl. Dewi Sartika Raya No. 13, Ungaran
SIA : no. 42/ 33.22/ SIA/ 2016
Ungaran,..............................
Apoteker Pengelola Apotek

Richa Yuswantina, S.Farm, Apt