Anda di halaman 1dari 2

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika:

Nomor :................./............../ 20

Daftar Narkotika yang dimusnahkan:


No. Keterangan
Nama Obat Satuan Jumlah Harga
Urut (Rusak/Expire)

Mengetahui: Pematangsiantar, 2019


Pemilik Sarana, Penanggung Jawab
Tanda tangan dan stempel

--------------------------------
SIPA.
Saksi-saksi:
1. Petugas Dinas Kesehatan,

(...............................................)

2. Petugas Dinas Kesehatan


(...............................................)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

(...............................................)

Anda mungkin juga menyukai