JL. Letdjend Jamin Ginting No.2 Medan, Telp. (061) 8213187-8215771, Hp.

08288346577-
08283436578
Email : rsu_sitihajar@yahoo.com

MEDICATION ERROR RSU SITI HAJAR JANUARI 2019

Jenis Bukti
No Insiden Grading Akar Masalah Tindak Lanjut
Insiden Penyelesaian
1 Antibiotik KNC HIjau 1. Petugas farmasi 1. Perawat menghubungi Petugas farmasi
berubah kurang petugas farmasi untuk lebih
warna memperhatikan mengecek kembali memperhatikan 7
(01/01/’19) sediaan obat sebelum sediaan obat, benar obat dan
diberikan ke ruangan. meningkatkan koordinasi sediaan obat
2. Kurangnya sesama patugas medis. sebelum diberikan
pengetahuan staf 2. Kepala instalasi Farmasi Tidak adanya
Farmasi tentang memberikan edukasi laporan kembali
kelarutan dan kembali tentang daftar terkait perubahan
stabilitas obat kelarutan dan stabilitas sediaan obat
3. Tempat peracikan obat. Telah dibuatnya
obat belum 3. Akan dibuatnya tempat daftar pelarutan
terstandar peracikan obat sesuai stabilitas obat di
dengan standar farmasi
Telah dibuatnya
tempat peracikan
obat yang sesuai
dengan standar
2 Salah KTC Hijau Petugas Farmasi Double cek dalam Ka.Instalasi selalu
pemberian kurang pemberian obat dan mengingatkan
obat rawat memperhatikan 7 selalu memperhatikan 7 anggota untuk
jalan benar dalam benar obat dalm memperhatikan 7
(23/01/’19) pemberian obat pemberian terapi benar obat sebelum
pemberian terapi
 JL. Letdjend Jamin Ginting No.2 Medan, Telp. (061) 8213187-8215771, Hp. 08288346577-
08283436578
Email : rsu_sitihajar@yahoo.com

MEDICATION ERROR RSU SITI HAJAR MARET 2019

Jenis
No Insiden Grading Akar Masalah Tindak Lanjut Bukti Penyelesaian
Insiden
1 Tertukarnya KNC Hijau 1.Masih 1. Memisahkan 1. Sudah terpisahnya
nama pasien bergabungnya persiapan obat antara persiapan obat
di etiked obat persiapan obat antara pasien poli dan pasien antara psien rawat
(06/03/’19) pasien rawat jalan dan rawat jalan jalan dan pasien poli
pasien rawat inap 2. menyediakan joly 2. Menyediakan joli
2.persiapan obat box(tempat khusus) box untuk masing-
antara pasien yang untuk masing2 pasien masing pasien
satu dan pasien yang
lain masih bercampur
2 Pasien KTC Biru 1. Kurangnya 1. Selalu menanyakan Form rekonsiliasi
diberikan obat komunikasi antar riwayat minum obat obat berjalan sesuai
yang sama perawat dan pasien pasien sebelum masuk fungsinya
dalam satu 2. Kurangnya RS
waktu pemahaman perawat 2. meningkatkan
(16/03/’19) ruangan tentang pemahaman perawat
rekonsiliasi obat tentang rekonsiliasi
obat
3. farmasi klinis akan
melakukan skrining
terkait rekonsiliasi obat
3 Kesalahan KNC Hijau Petugas medis lain Selain petugas farmasi Hanya petugas
pemberian masih bisa masuk akan dilarang masuk farmasi yang boleh
jumlah obat leluasa ke dalam kedalam farmasi jika masuk ke dalam
(21/03/’19) farmasi tidak ada kepentingan instalasi farmasi.
Penaggung Jawab Penanggung Jawab Sudah
apoteker di instalasi apoteker wajib terdokumentasikan
farmasi kurang melakukan Telaah obat, nya telaah obat
menelaah kembali sebelum obat diberikan. disetiap resep.
sebelum obat di
distribusikan ke pasien
 JL. Letdjend Jamin Ginting No.2 Medan, Telp. (061) 8213187-8215771, Hp. 08288346577-
08283436578
Email : rsu_sitihajar@yahoo.com

Berikutini penyajian angkamedication eror kepada pasien RSU. Siti Hajar Medan bulan
Oktober 2018 – Desember 2018.
Medication Eror di Instalasi Rawat Inap RSU. Siti Hajar Medan bulan Desember 2018

Unit Kejadian Medication Eror

Instalasi Farmasi 0%

Medication Eror
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Oktober Target

Dari tabel diatas dapat dilihat pelaporan medication eror pada bulan oktober tidak ada 0%.

Medication Eror di Instalasi Rawat Inap RSU. Siti Hajar Medan bulan Oktober 2018
Unit Jumlah Pasien Kejadian Medication Eror
Laporan %
Instalasi Farmasi 213 2 1%

Medication Eror
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
November Target
 JL. Letdjend Jamin Ginting No.2 Medan, Telp. (061) 8213187-8215771, Hp. 08288346577-
08283436578
Email : rsu_sitihajar@yahoo.com

Dari data diatas dapat dilihat bahwa kejadian medication eror terjadi dilapangan dengan nilai 1%
pada pasien rawat inap. Diharapkan petugas yang memberikan obat kepada pasien melakukanidentifikasi
dan telaah obat terlebih dahulu.Dilakukan re-sosialisasi seluruh petugas farmasi dan aopteker akan lebih
memperhatikan 7 benar obat sebelum obat diberikan kepada pasien.

Medication Eror di Instalasi Rawat Inap RSU. Siti Hajar Medan bulan Desember 2019
Unit Jumlah Pasien Kejadian Medication Eror
Laporan %
Instalasi Farmasi 396 3 0, 8 %

Medication Eror
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Desember Target
 JL. Letdjend Jamin Ginting No.2 Medan, Telp. (061) 8213187-8215771, Hp. 08288346577-
08283436578
Email : rsu_sitihajar@yahoo.com

Dari tabel 6.2.3 dapat dilihat bahwa kejadian medication eror terjadi dilapangan dengan nilai (3)
0,8 % pada pasien rawat inap. Diharapkan petugas yang memberikan obat kepada pasien melakukan
identifikasi dan telaah obat terlebih dahulu. Dilakukan re-sosialisasi seluruh petugas farmasi dan aopteker
akan lebih memperhatikan 7 benar obat sebelum obat diberikan kepada pasien.