FORMULIR EVALUASI PENGGUNAAN OBAT di FKRTL

Nama Rumah Sakit : Periode Bulan :

Kelas Rumah Sakit : Tahun :
Tipe Rumah Sakit : ∑ item obat dalam :
Jenis Rumah Sakit : Formularium RS
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Kepemilikan :

Kesesuaian
dengan
Nama Obat Bentuk Jumlah Jumlah
No Formularium Ket
Sediaan Persediaan Penggunaan
Nasional
Bermerk Generik Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan: Kolom 5 dan 6 menggunakan satuan kemasan terkecil

Kolom 1 : Nomor Urut

Kolom 2 : Nama Obat, ditulis dengan nama branded
Kolom 3 : Nama Obat, ditulis dengan nama generik atau nama kandungan
zat aktif
Kolom 4 : Bentuk sediaan, tablet, sirup, kaplet, kapsul, pil, tube, dll diikuti
dengan kekuatan dosis (dalam mg, mg/ml, UI, dll)
Kolom 5 : Jumlah total persediaan yaitu jumlah stok awal + jumlah
penerimaan
Kolom 6 : Jumlah penggunaan obat
Kolom 7 : Kesesuaian dengan Formularium Nasional, bila item obat tercantum
dalam Formularium Nasional, diisi dengan tanda checklist ( √ )
Kolom 8 : Kesesuaian dengan Formularium Nasional, bila item obat tidak
tercantum dalam Formularium Nasional, diisi dengan tanda
checklist ( √ )
Kolom 9 : Keterangan

∑item obat yang tersedia di RS dan sesuai dengan Formularium Nasional

% Kesesuaian= x 100 %
∑ total item obat yang tersedia di Rumah Sakit
∑[kolom 7]
¿ x 100 %
∑[kolom 7+kolom 8 ]
 LAPORAN PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA NON FORMULARIUM NASIONAL DI
RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit :

Kabupaten/Kota :
Periode Bulan :

No Nama Obat Alasan

 LAPORAN KESESUAIAN OBAT DI RUMAH SAKIT DENGAN FORMULARIUM
NASIONAL
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota :
Semester :
Tahun :

No % Kesesuaian dengan % Kesesuaian dengan

Nama Rumah Sakit
. Formularium Nasional e-katalog

Rata-rata %
kesesuaian

Menyetujui
........,..............20...

(Pejabat Yang Berwenang)