Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT


UNIVERSITAS JEMBER
Alamat : Jl.Kalimantan No.37 Kampus Bumi Tegal Boto, Kotak Pos Jember 68121
Telp.(0331) 325041, email : admin.rsgm@unej.ac.id

FORMULIR DOUBLE CHECK HIGH ALERT

5 Benar Pemberian Obat High Alert Petugas I Petugas II

Benar Pasien

Benar Obat yang Diresepkan

Benar Dosis yang Diresepkan

Benar Waktu Pemberian Obat

Benar Cara Pemberian Obat

PENGECEKAN OBAT HIGH ALERT

Nama Sediaan

Tanggal dibuka

Tanggal kadaluarsa

Verifikasi Petugas I

Verifikasi Petugas II

Telah dilakukan double check high alert pada :


Tanggal :
Pukul :

Petugas Verifikasi I Petugas Verifikasi II

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai