PENGISIAN FORMULIR REKONSILIASI OBAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD-MMK/SPO/MPO/021 0 1/3

Ditetapkan
Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Mimika
Tanggal Terbit
STANDAR
dr. Evelyn S. M. Pasaribu, M.MKes
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Prosedur pengisian formulir rekonsiliasi obat.

Sebagai acuan dalam menetapkan langkah-langkah pengisian formulir

TUJUAN rekonsiliasi obat.
1. Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Mimika di Timika Nomor : 800/0293
KEBIJAKAN RSMW/II/2014 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Mimika.
2. Surat Keputusan direktur rumah sakit Umum Daerah Kabupaten
Mimika Nomor : 800/0501/RSMW/I/2015 tentang kebijakan
pelayanan farmasi rumah sakit Umum Daerah Kabupaten Mimika.
1. Tuliskan identitas pasien pada bagian sudut kanan atas dari
formulir ini, ketika memulai proses pengisian formulir ini.
2. Isi dan lengkapi kolom ”tanggal dan waktu”.
3. Isi dan lengkapi kolom ”alergi obat”, yang mengindikasikan
adanya alergi obat, makanan dan lingkungan.
4. Tanyakan Riwayat p e n g g u n a a n obat dari rumah kepada
pasien dan/atau keluarga pasien saat pasien masuk Rumah Sakit.
Selain itu riwayat obat dari rumah juga bisa diperoleh dari
ringkasan rujukan pasien, bila ada.
5. Isi dan lengkapi kolom ”nama obat, dosis, frekuensi, dan rute”
pemberian dari masing-masing obat (Isi semua nama obat baik
riwayat obat dari rumah maupun obat yang diberikan saat ini)
PROSEDUR 6. Centang di kolom ”Ya” atau ”Tidak” pada kolom ”permintaan obat
yang diberikan saat masuk?” untuk mengindikasikan apa saja obat
yang diberikan pada saat pasien masuk.
7. Bagi perawat IGD / poliklinik yang menangani pada saat
pasien masuk, lengkapi dan tanda tangani kolom ”nama dan tanda
tangan perawat” serta isi tanggal.
8. Bagi dokter jaga IGD / dokter umum poliklinik / dokter spesialis
yang memasukkan pasien, lengkapi dan tanda tangani kolom
”nama dan tanda tangan dokter” serta isi tanggal, untuk
memastikan bahwa proses rekonsiliasi telah dilakukan dan semua
obat yang dibutuhkan pasien telah diresepkan.
9. Saat pasien pulang, centang di kolom ”Ya” atau ”Tidak”, pada
kolom ”obat dari rumah dilanjutkan saat pulang?”.
10. Contoh Formulir Rekonsiliasi Obat terlampir.

PENGISIAN FORMULIR REKONSILIASI OBAT

 No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD-MMK/SPO/MPO/021 0 2/3

Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Mimika

Instalasi Gawat Darurat

UNIT TERKAIT Unit Rawat Jalan
Unit Rawat Inap
Instalasi Farmasi
 Nama :
No. RM :
Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Mimika

Tanggal : Jam :
Alergi Obat / makanan / lainnya :
Dosis Obat dari rumah
Nama Obat (obat Permintaan Obat dilanjutkan saat
(mg,
yang sedang Frekuensi
Form Rekonsiliasi yang diberikan saat
Rute Obat
ml, pulang?
digunakan saat ini) masuk?
mcg,
unit) Ya Tidak Ya Tidak

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT : TANGGAL :

PETUNJUK BAGI DOKTER :

1. Dokter akan menjelaskan semua pengobatan yang tidak dilanjutkan dan dokumentasikan dalam catatan
perkembangan pasien
2. Dokter akan me-review daftar di atas, yang telah dilengkapi sesuai dengan yang diketahui perawat,
setelah itu membubuhkan nama, tandatangan tanggal dan waktu.

NAMA DAN TANDA TANGAN DOKTER : TANGGAL :

NAMA DAN TANDA TANGAN APOTEKER : TANGGAL :