FORMULIR USULAN OBAT BARU

Bersama ini kami ajukan data tentang usulan penambahan/penghapusan obat baru untuk
dibahas dan dipertimbangkan oleh Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Annisa agar dapat dimasukkan pada Formularium Obat Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Annisa.

A. Obat yang akan diusulkan

1. Data Obat
Nama Obat, Bentuk
Keterangan Alasan
Kelas Terapi Sediaan, Kekuatan Pabrik
Usulan
Sediaan

2. Artikel uji Klinik

a.
b.
c.
d.
B. Obat yang telah tercantum di Formularium Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa yang
akan dihapuskan
1. Data Obat

C. Keterangan Lain
Nama Obat, Bentuk
Keterangan Alasan
Kelas Terapi Sediaan, Kekuatan Pabrik
Usulan
Sediaan
D. Rekomendasi Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa
1. Pertimbangan Manfaat
2. Pertimbangan Biaya
3. Usulan

E. Keputusan
1. Disetujui
2. Tidak disetujui
3. Dibahas oleh Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa

Banjarmasin,
Mengetahui Menyetujui,
Ketua SMF Ketua Komite Farmasi dan Terapi

(……………………………….) (……………………………………..)