SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA KLINIK GRAHA AMANI

NOMOR :
TENTANG
TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT
DALAM RANGKA OPERASIONAL KLINIK GRAHA AMANI
TAHUN 2020
DIREKTUR UTAMA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan

Klinik Graha Amani, diperlukan dukungan logistik obat-obatan
yang efektif, aman dan efisien yang sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi
dan peralatan kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan yang lebih
baik;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas, perlu
dibentuk Tim Penyusun Formularium Obat Dalam Rangka
Operasional Klinik Graha Amani yang ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Klinik Graha Amani;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3495);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3821);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3778);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT. GRAHA AMANI
LAKSANA TENTANG TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT
DALAM RANGKA OPERASIONAL KLINIK GRAHA AMANI
TAHUN 2020.
Kedua : Susunan keanggotaan Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum kedua
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
Ketiga : Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum Kedua bertugas menyusun
daftar obat dalam rangka pelayanan kesehatan Klinik Graha Amani
Tahun 2020
Keempat : Dalam menyusun Formularium Obat Klinik Graha Amani Tahun 2020,
Tim bekerjasama dengan Apoteker dan dokter spesialis yang
bekerjasama dengan Klinik Graha Amani.
Kelima : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
ternyata dikemudian hari terdapat perubahan, maka surat keputusan ini
akan ditinjau kembali.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 10 Oktober 2019
DIREKTUR PT. GRAHA AMANI LAKSANA

Muhammad Ardian.C.L., dr. Sp.OG(K)., M. Kes

Lampiran 1 : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR PT. GRAHA AMANI LAKSANA
Nomor :
Tentang : Tim Penyusun Formularium Obat Klinik Graha Amani dalam rangka penyusunan
Formularium Obat Klinik Graha Amani Tahun 2020.

SUSUNAN ANGGOTA
TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT DALAM RANGKA PENYUSUNAN FORMULARIUM
KLINIK GRAHA AMANI TAHUN 2020

1) Penasehat : Muhammad Ardian.C.L., dr. Sp.OG(K), M. Kes

2) Penanggung Jawab : Muhammad Ardian.C.L., dr. Sp.OG(K), M. Kes
3) Ketua : dr. Atika Ayuningtyas, Sp.OG.
4) Wakil Ketua : Aisyiyah Beta Emilianingrum, S. Farm, Apt.
5) Sekretaris : Eka Putri Rizkiana
6) Anggota :
a. dr. Rizqi Rokhmadhoni Pikir, Sp.A
b. Ratna Nurlia Alfiandini, drg
c. Dian Anggraini, Amd. Keb

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 10 Oktober 2019
DIREKTUR PT. GRAHA AMANI LAKSANA

Muhammad Ardian.C.L., dr. Sp.OG(K)., M. Kes

Klinik Ibu dan Anak GRAHA AMANI

Alamat : Ruko Citra Harmoni RKG 40

Jln. Raya Trosobo KM 19, Sidoarjo
Telp : 0822 3121 2140
Email : klinik@grahaamani.com