SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NO. SP :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama  : 
Jabatan : 
Nomor SIPA  : 

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada

Nama PBF  : 
Alamat  :
Tlp :

Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang di pesan adalah

NO Nama Obat yang Zat Aktif Prekusor Farmasi Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
mengandung kekuatan
Prekusor Farmasi sediaan

Obat Mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotet/RS/Klinik :
Alamat Lengkap :
Nomer Izin Klinik :

Sidoarjo,……………………………..
Pemesan

( )