SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NO SP:

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIKA/SIPA :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan :
Alamat :

Telepon :

Jenis obat mengandung prekursor farmasi sebagi berikut :

Nama obat mengandung Zat aktif prekursor Bentuk dan kekuatan satuan jumlah ket
prekursor farmasi farmasi sedian

Untuk keperluan pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat berizin

Nama :
Alamat lengkap :
No. Telepon sarana :
Izin Sarana :

.................................................20
pemesan