SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT TERTENTU

NO. SP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Apoteker penanggung jawab

Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung obat obat tertentu Farmasi kepada :

Nama PBF :

Aamat :

Telp :

Jenis obat mengandung obat obat tertentu Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama obat Zat aktif obat tertentu Farmasi Bentuk dan Satuan jumlah ket
mengandung obat kekuatan
tertentu sediaan
1.
3.
4.
5.
Obat mengandung obat obat tertentu Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek :

Alamat Apotek :

Surat Izin Apotek :

, 2023

Apoteker Pengelola Apotek

No.SIPA :