SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NO. SP : NO. SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama  :  apt. Aisyiyah Beta Emilianingrum, S.Farm Nama  :  apt. Aisyiyah Beta Emilianingrum, S.Farm
Jabatan :  Apoteker Jabatan :  Apoteker
Nomor SIPA  :  551.4.1/089/SIPA.FK/VI/438.5.2/2023 Nomor SIPA  :  551.4.1/089/SIPA.FK/VI/438.5.2/2023

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada
Nama PBF  :  Nama PBF  : 
Alamat  : Alamat  :
Tlp : Tlp :

Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang di pesan adalah Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang di pesan adalah
N Nama Obat yang Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket N Nama Obat yang Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
O mengandung Prekusor kekuatan O mengandung Prekusor kekuatan
Prekusor Farmasi Farmasi sediaan Prekusor Farmasi Farmasi sediaan

Obat Mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi Obat Mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi
kebutuhan kebutuhan
Nama Apotet/RS/Klinik : Klinik Graha Amani Nama Apotet/RS/Klinik : Klinik Graha Amani
Alamat Lengkap : Ruko Citra Harmoni RKG 40, Taman, Sidoarjo Alamat Lengkap : Ruko Citra Harmoni RKG 40, Taman, Sidoarjo
Nomer Izin Klinik : 12690004821930001 Nomer Izin Klinik : 12690004821930001

Sidoarjo,…………………………… Sidoarjo,……………………………
Pemesan Pemesan

( apt. Aisyiyah Beta Emilianingrum, S.Farm ) ( apt. Aisyiyah Beta Emilianingrum, S.Farm )