SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : .............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIANA ANITA, S.Farm.Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nomor SIPA : 19820421/SIPA-1404/2012/2013

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama PBF : ..................................................

Alamat : ..................................................
Telp. : ..................................................

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Bentuk dan
Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Jumlah (ditulis dgn
No Kekuatan Satuan Ket
Prekursor Farmasi Farmasi angka & huruf)
Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : APOTEK RIDHO SAPUTRA

Alamat Apotek : Jl. Lintas Timur Ukui Pasar Baru-Ukui
Surat Izin Apotek : 441/YANKES/III/557/112/2011

Pemesan

DIANA ANITA, S.Farm.Apt

SIPA : 19820421/sipa-1404/2012/2013