PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Izin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

FORMULIR PERSETUJUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RESERVE TIM

PPRA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Dengan hormat,
Mohon Persetujuan Penggunaan Antibiotik Reserve yang belum disertai dengan hasil kultur
untuk pasien,
Nama :
Nomor RM :
Ruangan :
Diagnosa :
Dokter yang memberikan Antibiotik :
Nama DPJP :
Nama Petugas Depo farmasi :
Tanggal Peresepan :
Jenis Antibiotik :
Dosis :

Catatan Kondisi Pasien

Klinis Penunjang
- Suhu : - WBC :
- TD : - ANC :
- Nadi :
- RR :
- Perubahan status mental (ada / tidak)
- Disfungsi organ (ada / tidak)

Atas Persetujuan / Rekomendasi yang diberikan kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui,

Ketua Tim PPRA / Ketua Komite PPI DPJP

( ) ( )