FORMULIR SELF ASSESSMENT

APOTEK PROGRAM OBAT RUJUK BALIK

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Apotek : Apotek Kimia Farma Pondok Benda

2. Nama Pimpinan Apotek : Siti Robia

3. Alamat : Jl Raya Pamulang 2 Blok 10 No 13 Pondok Benda Pamulang, Tangerang Selatan

………………………………………………………………………………………Kode Pos

4. No. Telepon & Email : 021 - 7430698 & kfpondokbenda@gmail.com

5. Kepemilikan : Kimia Farma Apotek

6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:
1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
3. PMK No. 35/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
4. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN √ Ya Tidak

2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada √ Ada

b. Apoteker Pendamping √ Tidak ada Ada

>2
c. Apoteker Pengganti 1 orang 2 orang
orang

3 Tenaga Teknis Kefarmasian

>2
a. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang
orang

>2
b. Ahli Madya Farmasi 1 orang 2 orang
orang

>2
c. Analis Farmasi 1 orang 2 orang √
orang

4 Tenaga Non Kefarmasian

>2
a. Petugas Administrator √ 1 orang 2 orang
orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)

b. Petugas Keuangan/ Kasir √ 1 orang > 1 orang

c. Petugas Pembelian √ 1 orang > 1 orang

d. Petugas Gudang √ 1 orang > 1 orang

 e. Petugas Kebersihan 1 orang 2 orang >2 orang

f. Petugas Keamanan √ 1 orang 2 orang >2 orang

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan √ Sewa Hak Milik

b. Fisik bangunan Non permanen √ Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

2 Lokasi Sulit diakses √ Mudah diakses, berada di jalan utama,

dilalui kendaraan umum

Ada, Sesuai
3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar √
Standar
Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca

4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada √
Tersedia

5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada √ Ada dan sesuai kebutuhan

b. Lemari pendingin Tidak Ada √ Ada

c. Blanko Salinan Resep Tidak Ada √ Ada

d. Etiket dan label obat Tidak Ada √ Ada

 6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan √ Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan
ruang penerimaan resep
resep

7 Ruang konseling Tidak Ada √ Ada

8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan Tidak Ada √ Ada
medis habis pakai

9 Ruang Arsip √ Tidak Ada Ada

10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada √ Ada

11 Jaringan Internet Tidak ada √ Ada

12 Genset √ Tidak ada Ada

C. SISTEM DAN PROSEDUR

1 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
Tidak √
peraturan perundang-undangan yang berlaku Dilakukan

2
Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi
Tidak √ Dilakukan
mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

3 Tidak √
Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Dilakukan

4 Tidak √
Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Dilakukan
kepada pasien

5 Survei Kepuasan Pasien √ Ada Tidak

 Non
6
Sistem Pengelolaan Antrian
√ Elektronik
Elektronik

Ada
7
Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat
√ Elektronik
Tidak Ada

Ada Non
Elektronik

12 s.d. 24
8
Waktu pelayanan (apoteker standby)
<8 jam/hari √ 8 s.d. 12 jam/hari
jam/hari
D. KOMITMEN PELAYANAN

1 Terbukti melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
Ya √ Tidak

2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
√ Ya Tidak

3
Membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit 1 (satu) tahun kebelakang
√ Ya Tidak
melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan peraturan Kementerian Kesehatan)

4 Menyediakan dan memastikan tersedianya obat program rujuk balik baik melalui pengadaan e- √ Ya Tidak
purchasing maupun secara manual

5 Melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy √ Ya Tidak

Management/Manajemen Terapi Medikamentosa

6 Mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional √ Ya Tidak

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan Apotek

(Siti Robia)