Apotek

LAYANAN OBAT SWAMEDIKASI

OLEH APOTEKER

:
Anak
1. Status pasien Dewasa

2. Gejala :
_____________________________________

3. Berapa lama : ______ (hari/minggu/bln)

4. Obat yang telah diminum :

_____________________________________
_____________________________________

5. Obat lain diminum untuk penyakit lain :

_____________________________________
_____________________________________

Rekomendasi :
_____________________________________
_____________________________________

Nama pasien : _________________ ( L / P)

Alamat : _______________________
No. Hp / Telp. : _______________________

___________ , ___________ 20___

Apoteker, Pasien/Pelanggan,

_______________ _______________