KOMITE FARMASI DAN TERAPI

RSUD DR R SOEDARSONO
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 1-4, Kota Pasuruan

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS

OBAT NON FORMULARIUM

1. Nama Generik :
2. Nama Dagang dan Pabrik :
3. Bentuk Sediaan dan Kekuatan :
4. Nama Pasien :
5. Indikasi :
6. Alasan Permintaan :

7. Jumlah Yang Diminta :

Mengetahui: Pasuruan,
Kepala SMF Dokter yang Meminta

Catatan :formulir ini harus diisi dengan lengkap, dicap

(..) stempel departemen dan
(..)
dikirimkan
NIP. kepada ketua komite farmasi dan terapi RSUD
NIP. dr R Soedarsono.

Keputusan Panitia Komite Farmasi dan Terapi (Diisi Oleh KFT)

Disetujui
Tidak Disetujui
Alasan :

Pasuruan,
Ketua KFT RSUD dr R Soedarsono

(dr. Faried Irawanto,Sp.PD)

NIP.1973 0522202121005