RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300/21 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email : rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

PENGAJUAN USULAN PENGADAAN OBAT BARU DI LUAR

FORMULARIUM

SPO PELAPORAN MEDICATION ERROR

SPO Nomor Revisi Dokumen

………………... …………………. …………………

Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RSU MITRA SEHAT

…../…..…/…..

Dr. Jhon Ryder Purba

Jika terdapat peresepan diluar formularium RSU. Mitra Sehat dan obat baru
tersebut benar benar diperlukan untuk terapi, maka dapat diusulkan untuk
PENGERTIAN dicantumkan dalam formularium RSU. Mitra Sehat, dengan terlebih dahulu
mengusulkan kepada Panitia Farmasi Terapi (PFT) agar dapat dikaji usulan
tersebut.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengajuan usulan pengadaan
obat baru di luar formularium.
1. SK Direktur RSU. Mitra Sehat No. …/…/…/… tentang Pemberlakuan
Kebijakan Di RSU.Mitra Sehat Tanjung Morawa.
KEBIJAKAN 2. SK Direktur RSU. Mitra Sehat No. …/…/…/… tentang Formularium Obat Pada
RSU. Mitra Sehat Tanjung Morawa
 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300/21 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email : rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

1. Dokter pengusul mengisi formulir usulan pengadaan di luar formularium

dengan mengetahui Ketua SMF (Staf Media Fungsional) yang terkait
2. Formulir usulan meliputi : data obat yang diusulkan (nomenklatur terapi,
dosis, alasan pengusulan dan naskah klinik obat), data obat sejenis yang telah
masuk formularium RSU. Mitra Sehat Tanjung Morawa.
3. Dokter pengusul memberikan formulir tersebut kepada PFT (Panitia Farmasi
Terapi) untuk dibahas dan dipertimbangkan.
PROSEDUR KERJA
4. PFT (Panitia Farmasi Terapi) akan menerima dan menindaklanjuti data
usulan tersebut, dengan melakukan telaah berdasarkan prinsip evidence base
medicine (EBM), benefit risk ratio dan farmakoekonomi.
5. PFT (Panitia Farmasi Terapi) memberikan rekomendasi atas usulan
pengadaan, dan mengusulkan kepada Direktur agar usulan obat baru
dicantumkan pada Formularium RSU. Mitra Sehat.
6. Instalasi farmasi akan menindaklanjutinya.
7. Usulan tersebut dimasukkan dalam usulan perencanaan pengadaan IFRS
(Ikatan Farmasi Rumah Sakit) dan mengikuti prosedur yang berlaku
1. Komite Medik.
2. Staf Medis Fungsional (SMF).
UNIT TERKAIT 3. Panitia Farmasi dan Terapi.
4. Instalasi Farmasi.