R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A

Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami

Jl. Teratai No. 22, Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
NOMOR: ......./RSCH/Kep.Dir/X/2014
TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULARIUM
RS CITRA HUSADA JEMBER

DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

MENIMBANG :
a. Bahwa dalam rangka penataan manajemen penggunaan obat
sebagaimanan yang ditetapkan dalam standar akreditasi , rumah sakit
wajib memiliki Formularium Pendamping Obat Generik sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan khususnya dibidang kefarmasian.
b. Bahwa dalam rangka mengembangkan daftar (formularium) diperlukan
suatu proses kerja sama /kolaboratif yang mempertimbangkan baik
kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya.
c. Bahwa pedoman formularium perlu ditelaah kembali sekurang-
kurangnya setahun sekali berdasarkan informasi safety dan informasi
efektivitas yang muncul dan informasi tentang penggunaan serta KTD.
d. Bahwa untuk dapat melaksanakan butir 2 konsideran diatas perlu diatur
dan ditetapkan melalui Surat Keputusan.

MENGINGAT
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit;
3. Permenkes nomor. 147 tahun 2010 tentang Perijinan Rumah Sakit;
4. Permenkes nomor. 340 tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan Direktur RSU Citra Husada Jember tentang Pemberlakuan
Formularium Pendamping Generik RSU Citra Husada Jember Tahun 2014.
KEDUA : Pemberlakukan Formularium Pendamping Generik RSU Citra Husada
Tahun 2014 sebagai Standarisasi Pedoman Pelayanan kepada masyarakat
dan pengadaan obat-obatan/alat kesehatan.
KETIGA : Isi Formularium RSU Citra Husada Jember akan ditinjau dan dinilai secara
terus menerus oleh Panitia Farmasi dan Terapi RSU Citra Husada Jember,
untuk disesuaikan dengan kebutuhan dan perkembangan yang ada.
 R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A
Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami
Jl. Teratai No. 22, Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember

KEEMPAT : 1. Kepada semua dokter spesialis dan dokter umum dalam

memberikan pelayanan pengobatan kepada penderita senantiasa
mengacu kepada formularium yang telah ditetapkan.
2. Dalam pengadaan obat-obatan / alat kesehatan Instalasi Farmasi
diwajibkan memedomani Formularium yang telah ditetapkan.
KELIMA : Formularium ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dan sampai
tanggal 31 Oktober 2015 untuk dievaluasi guna perbaikan ke depan.
KEENAM : Sebagai akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini, maka semua
pembiayaan akan dibebankan pada anggaran RSU Citra Husada Jember.
KETUJUH : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan dan
kekurangsempurnaan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
 R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A
Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami
Jl. Teratai No. 22, Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
NOMOR: ......./RSCH/Kep.Dir/X/2014
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA FARMASI DAN TERAPI
RS CITRA HUSADA JEMBER

DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

MENIMBANG :
a. Bahwa dalam rangka penyusunan Formularium Pendamping Obat
Generik diperlukan suatu wadah organisasi yang disebut dengan Panitia
Farmasi Dan Terapi
b. Bahwa Panitia Farmasi Dan Terapi adalah organisasi yang mewakili
hubungan komunikasi antara para staf medis dengan staf farmasi serta
tenaga kesehatan lainnya.
c. Bahwa susunan organisasi Panitia Farmasi Dan Terapi sekurang
kurangnya terdiri dari 3(tiga) dokter, Apoteker dan perawat.
d. Bahwa untuk dapat melaksanakan butir 2 konsideran diatas perlu diatur
dan ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
MENGINGAT
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit
3. Kepmenkes nomor. 1333/ Menkes/ SK/ XII/ 1999 tentang standar
pelayanan rumah sakit
4. Kepmenkes nomor. 1197/ Menkes/ SK/ X/ 2004 tentang standar
pelayanan farmasi di rumah sakit
5. Sk. Dirjen yanmed depkes ri no. 0428/rsks/sk/89 tentang petunjuk
pelaksanaan permenkes no.085 tentang penulisan resep dan /atau
menggunakan obat generik di rumah sakit pemerintah.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan Direktur RSU Citra Husada Jember tentang Pembentukan Panitia
Farmasi Dan Terapi RSU Citra Husada Jember Tahun 2014.
KEDUA : Panitia Farmasi Dan Terapi mempunyai tugas :
1. Memberikan rekomendasi dalam pemilihan penggunaan obat obatan.
 R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A
Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami
Jl. Teratai No. 22, Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember

2. Menyusun Formularium yang menjadi dasar dalam penggunaan obat obatan

di RS dan apabila perlu dapat diadakan perubahan secara berkala.
3. Menyusun Standart Terapi bersama sama dengan staf medik.
4. Melaksanakan evaluasi penulisan resep dan penggunaan obat generik
bersama sama dengan Instalasi Farmasi Rumah Sakit.
KETIGA : Sebagai akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini, maka semua pembiayaan
akan dibebankan pada anggaran RSU Citra Husada Jember.
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan dan kekurang
sempurnaan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : OKTOBER 2014
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Direktur
Tembusan Yth:
1. Kepala Bidang Pelayanan & Penunjang Medik RS Citra Husada
2. Ketua Komite Medik RS Citra Husada
3. Ketua Komite Keperawatan RS Citra Husada
4. Ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien RS Cira Husada
5. Kepala Bagian Umum & Kepegawaaian RS Citra Husada
6. Kepala Bagian Keuangan & Perencanaan Program
 R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A
Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami
Jl. Teratai No. 22, Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

NOMOR: ......./RSCH/Kep.Dir/X/2014
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA FARMASI DAN TERAPI
RS CITRA HUSADA JEMBER

SUSUNAN PANITIA FARMASI DAN TERAPI RS CITRA HUSADA JEMBER

PELINDUNG : Direktur

KETUA : Dr. Ni Luh

SEKRETARIS : Angga Legi Susanto, S.Farm, Apt,

ANGGOTA : Dr. Arif, Sp.B

Dr. Yuli Hermansyah, Sp.PD
Dr. Lely S, Sp.S
Dr. Rahadi, Sp.An
Dr. Lukman, Sp.A
Dr. Dita, Sp.OG
Kadek, Sp.OG
Dr. Bagas, Sp.M
Dr. Cici, Sp.M
Dr. Athika, Sp.PD
Dr. Prima, Sp.B
Dr. Lilik Lailiyah, Mkes
Dr. Ika Fatmasari
Dr. Narendra
Dr. Anindita
Dr. Fatkhur Ruli

Dr. Dewi

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : OKTOBER 2014
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Dr. Susilo Wardhani S, MM

Direktur
Tembusan Yth:
 R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A
Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami
Jl. Teratai No. 22, Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember

1. Kepala Bidang Pelayanan & Penunjang Medik RS Citra Husada

2. Ketua Komite Medik RS Citra Husada
3. Ketua Komite Keperawatan RS Citra Husada
4. Ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien RS Cira Husada
5. Kepala Bagian Umum & Kepegawaaian RS Citra Husada
6. Kepala Bagian Keuangan & Perencanaan Program
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
NOMOR: ......./RSCH/Kep.Dir/X/2014
TENTANG
PFT, FUNGSI, RUANG LINGKUP , KEWAJIBAN DAN KEWENANGAN PFT
SERTA TUGAS APOTEKER DALAM PFT

I. Panitia Farmasi dan Terapi

Definisi
Panitia Farmasi dan Terapi adalah organisasi yang mewakili hubungan komunikasi antara
para staf medis dengan staf farmasi, sehingga anggotanya terdiri dari dokter yang mewakili
spesialisasi-spesialisasi yang ada di rumah sakit dan apoteker wakil dari Farmasi Rumah
Sakit, serta tenaga kesehatan lainnya.

II. Tujuan
Menerbitkan kebijakan-kebijakan mengenai pemilihan obat, penggunaan obat serta
evaluasinya
Melengkapi staf profesional di bidang kesehatan dengan pengetahuan terbaru yang
berhubungan dengan obat dan penggunaan obat sesuai dengan kebutuhan. (merujuk pada
SK Dirjen Yanmed nomor YM.00.03.2.3.951)

III. Fungsi dan Ruang Lingkup

Mengembangkan formularium di Rumah Sakit dan merevisinya. Pemilihan obat
untukdimasukan dalam formularium harus didasarkan pada evaluasi secara subjektif
terhadap efek terapi, keamanan serta harga obat dan juga harus meminimalkan duplikasi
dalam tipe obat, kelompok dan produk obat yang sama.
Panitia Farmasi dan Terapi harus mengevaluasi untuk menyetujui atau menolak produk obat
baru atau dosis obat yang diusulkan oleh anggota staf medis.
Menetapkan pengelolaan obat yang digunakan di rumah sakit dan yang termasuk dalam
kategori khusus.
 R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A
Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami
Jl. Teratai No. 22, Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember

Membantu instalasi farmasi dalam mengembangkan tinjauan terhadap kebijakan kebijakan

dan peraturan-peraturan mengenai penggunaan obat di rumah sakit sesuai peraturan yang
berlaku secara lokal maupun nasional.
Melakukan tinjauan terhadap penggunaan obat di rumah sakit dengan mengkaji medical
record dibandingkan dengan standar diagnosa dan terapi. Tinjauan ini dimaksudkan untuk
meningkatkan secara terus menerus penggunaan obat secara rasional.
Mengumpulkan dan meninjau laporan mengenai efek samping obat.
Menyebarluaskan ilmu pengetahuan yang menyangkut obat kepada staf medis dan perawat.
IV. Kewajiban Panitia Farmasi dan Terapi
Memberikan rekomendasi pada Pimpinan rumah sakit untuk mencapai budaya pengelolaan
dan penggunaan obat secara rasional
Mengkoordinir pembuatan pedoman diagnosis dan terapi, formularium rumah sakit,
pedoman penggunaan antibiotika dan lain-lain
Melaksanakan pendidikan dalam bidang pengelolaan dan penggunaan obat terhadap pihak-
pihak yang terkait
Melaksanakan pengkajian pengelolaan dan penggunaan obat dan memberikan umpan balik
atas hasil pengkajian tersebut

V. Tugas Apoteker dalam Panitia Farmasi dan Terapi

Menjadi salah seorang anggota panitia (Wakil Ketua/Sekretaris)
Menetapkan jadwal pertemuan
Mengajukan acara yang akan dibahas dalam pertemuan
Menyiapkan dan memberikan semua informasi yang dibutuhkan untuk pembahasan dalam
pertemuan
Mencatat semua hasil keputusan dalam pertemuan dan melaporkan pada pimpinan rumah
sakit
Menyebarluaskan keputusan yang sudah disetujui oleh pimpinan kepada seluruh pihak yang
terkait
Melaksanakan keputusan-keputusan yang sudah disepakati dalam pertemuan
Menunjang pembuatan pedoman diagnosis dan terapi, pedoman penggunaan antibiotika dan
pedoman penggunaan obat dalam kelas terapi lain
Membuat formularium rumah sakit berdasarkan hasil kesepakatan Panitia Farmasi dan
Terapi
Melaksanakan pendidikan dan pelatihan
Melaksanakan pengkajian dan penggunaan obat
 R U M AH S AK I T C I T R A H U S AD A
Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami
Jl. Teratai No. 22, Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Jember

Melaksanakan umpan balik hasil pengkajian pengelolaan dan penggunaan obat pada pihak
terkait

VI. Kewenangan PFT

PFT berwenang sepenuhnya melaksanakan sistem formularium, merumuskan dan
mengendalikan pelaksanaan semua kebijakan, ketetapan, prosedur, aturan yang berkaitan
dengan obat.
PFT juga mempunyai wewenang penuh, mengadakan, mengembangkan, menetapkan,
merevisi dan mengubah formularium, dan menyetujui perubahan kebijakan penggunaan
obat dan pelayanan IFRS