SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ketua komisariat PPNI Kec.Koto XI Tarusan
menerangkan bahwa nama yang tersebut dibawah ini :
Nama

: Elzayeni

Nip

: 19781018201407 2004

Jabatan
Alamat

: Tenaga Keperawatan
: Api-api Kec.Bayang
Benar STR nya masih dalam tahap pengurusan,demikian surat keterangan ini di buat

sebagai keterangan sementara untuk melengkapi bahan pembuatan SIK.

Tarusan,15 Oktober 2016

Ketua PPNI

Ns.Yusnidawati S.kep
Nip.19780927200501 2009

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ketua komisariat PPNI Kec.Koto XI Tarusan
menerangkan bahwa nama yang tersebut dibawah ini :
Nama

: Silvya Dwi Sahutri Amd.Kep

Nip

:-

Jabatan
Alamat

: Tenaga Keperawatan
: Pasar Baru,Kec.Bayang
Benar STR nya masih dalam tahap pengurusan,demikian surat keterangan ini di buat

sebagai keterangan sementara untuk melengkapi bahan pembuatan SIK.

Tarusan,15 Oktober 2016

Ketua Komisariat PPNI

Ns.Yusnidawati S.kep
Nip.19780927200501 2009

SURAT REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ketua komisariat PPNI Kecamatan Koto XI
Tarusan memberikan rekomendasi untuk mengurus SIK kepada nama-nama yang tersebut
dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Ns.Yusnidawati S.kep
Febrianti Amk
Yeni Suharnita Amk
Tabrani Amk
Verawati Amk
Supriyati
Muspidayenti
Elzayeni
Ramadani Amk
Rini Mayasari Amd.kep
Lisawati Amd.kep
Susmayenti Amd,kep
Silvya Dwi Sahutri Amd.kep
Ns.Rahmi Suri Lesmana S.kep
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dalam pengurusan

SIK.

Tarusan,15 Oktober 2016

Ketua Komisariat PPNI

Ns.Yusnidawati S.kep
Nip.19780927200501 2009

SURAT IZIN PERAWAT

Hal

: Permohonan perawat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Selatan
di
Painan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
No STR
:
Tempat /Tgl lahir
:
Jenis kelamin
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
No hp
:
Email
:

Ns. Rahmi Suri Lesmana S.Kep

02 01 7 2 1 12-0639844
Padang Panjang / 19 Juli 1989
Perempuan
S1 Keperawatan + Ners
Perawat
Carocok Anau Ampang Pulai Koto XI Tarusan
081265821989
rahmisl@yahoo.co.id

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja

Perawat/SIKP/sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No.1363/MENKES/SK/XII/2001
tentang izin dan penyelenggaraan praktek perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy STR yang berlaku 1 lembar
2. Ijazah dan transkrip nilai 1 lembar
3. Pas photo 4x6 berwarna 2 lembar
4. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 lembar
5. Surat keterangan dari dokter
6. Rekomendasi dari kepala puskesmas wilayah tempat kerja
Demikianlah surat ini di buat dan disampaikan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Tarusan,15 Oktober 2016
Pemohon

(Ns. Rahmi Suri Lesmana S.Kep)

SURAT IZIN PERAWAT

Hal

: Permohonan perawat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Selatan
di
Painan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
No STR
:
Tempat /Tgl lahir
:
Jenis kelamin
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
No hp
:
Email
:

Silvya Dwi Sahutri Amd.Kep

Pasar Baru / 31 Agustus 1991
Perempuan
D3 Keperawatan
Perawat
Pasar Baru Kecamatan Bayang
082384437791
bmrfavorit@yahoo.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja

Perawat/SIKP/sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No.1363/MENKES/SK/XII/2001
tentang izin dan penyelenggaraan praktek perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1.
Foto copy STR yang berlaku 1 lembar
2.
Ijazah dan transkrip nilai 1 lembar
3.
Pas photo 4x6 berwarna 2 lembar
4.
Rekomendasi dari organisasi profesi 1 lembar
5.
Surat keterangan dari dokter
6.
Rekomendasi dari kepala puskesmas wilayah tempat kerja
Demikianlah surat ini di buat dan disampaikan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Tarusan,15 Oktober 2016
Pemohon

(Silvya Dwi Sahutri Amd.Kep)