Pematangsiantar, 16 Januari 2014

Lampiran :
Hal
: Permohonan Pindah Tugas

1 (Satu) Berkas Kepada Yth,

Bapak Walikota Pematangsiantar
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Kota Pematangsiantar
di _
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan Terakhir
:
Tempat Tugas Terakhir :
Alamat
:

dr. Patuan Andre Hutabarat, SpOG

Medan, 05 Agustus 1961
19610805 198709 1 002
Pembina / IV A
Dokter Fungsional
Dinas Kesehatan Tapanuli Utara
Tarutung

Bersama ini, saya datang kehadapan Bapak untuk memohon kesediaan Bapak untuk dapat
menerima saya untuk Pindah Tugas Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara ke RSUD dr.
Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar.
Adapun alasan saya pindah adalah dikarenakan saya dan keluarga bertempat tinggal di Kota
Pematangsiantar. Besar harapan saya agar Bapak dapat menerima saya untuk dapat bertugas di
RSUD dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, berikut ini turut saya lampirkan :
1. Fotocopy Sah Ijazah Terakhir
2. Fotocopy Sah SK CPNS
3. Fotocopy Sah SK PNS
4. Fotocopy Sah SK Terakhir
5. Fotocopy Kartu Kepegawaian
6. Fotocopy DP3 Terakhir
7. Fotocopy KTP
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas pertimbangan dan perhatian Bapak, saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon.

dr. Patuan Andre Hutabarat, SpOG

NIP. 19610805 198709 1 002