Hal :PermohonanRekomendasi SIPP

Watampone, 2018
KepadaYth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bone
di-
Watampone

DenganHormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NamaLengkap : ARFAN,Amd. Kep
Nip :-
Tempat/ TanggalLahir : UNSONGI, 22 JUNI 1986
PendidikanTerakhir/ Tahun Lulus : D III KEPERAWATAN
No. STR : 28 01 51 2 18-2304279
STR berlakusampai dengan : 22 JUNI 2023
AlamatRumah : PALLENGORENG KEL.BIRU KEC.
TANETE RIATTANG KAB. BONE
No. HP : 085 299 222 797
Berdasarkan Permenkes RI Nomor HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik perawat, maka kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone, untuk memperoleh
:

1. SIP I : RS Hapsah
Jl. UripSumoharjo, Kelurahan Mattirowalie
Kec.Tanete Riattang Barat, Kab. Bone
2. SIP II : Klinik Hapsah
Jl. M.H Tamrin No.2 Kel. TA
Kec. Tanete Riattang Kab. Bone

Sebagai bahan kelengkapan persyaratan guna memperoleh Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP) di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kabupaten Bone.
Bersama ini kami lampirkan foto copy masing-masing 2 (Dua) rangkap :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
3. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik (materai 6000);
4. Rekomendasi dari Organisasi profesi;
5. Foto copy KTP;
6. Foto copy Ijazah profesi yang sudah dilegalisir;
7. Fotocopy SIKP yang lama (bagi yang perbaharuan tempat atau perpanjangan);
 8. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar;
9. Surat persetujuan dari atasan langsung fasilitas pelayanan kesehatan;
10. Map Snelhecter warna merah (bagi tenaga Medis Apoteker) dan Map Snelhecter
warna hijau (bagi paramedic dan tenaga kesehatan lainnya);
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( )