Surat Permohonan Surat Ijin Perawat (SIPP)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lombok Utara

di

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Khaerul Hadi, S.Kep.,Ners

Alamat : Dusun Temposodo, Desa Santong, Kec. Kayangan KLU

Tempat Tanggal Lahir : Temposodo, 01 Januari 1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tahun Lulus : 2019

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat pada
PUSKESMAS SANTONG dengan alamat Santong Kecamatan Kayangan Kabupaten
Lombok Utara, sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK.02.02/MENKES/148/1/2020 tentang izin dan penyelenggaraan praktek, sebagai berikut :

1. Fotokopi KTP yang masih berlaku

2. Fotokopi STR yang masih berlaku yang sudah di legalisir pejabat yang berwenang
3. Fotokopi ijazah pendidikan yang sudah di legalisir oleh pejabat yang berwenang
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
6. Surat rekomendasi dari organisasi Profesi PPNI
7. Surat rekomendasi dari pimpinan tempat kerja

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Santong, 22 Oktober 2020

Pemohon

(KHAERUL HADI, S.Kep,. Ners)

Surat Permohonan Surat Ijin Perawat (SIPP)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Perizinan

Kabupaten Lombok Utara

di

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Khaerul Hadi, S.Kep.,Ners

Alamat : Dusun Temposodo, Desa Santong, Kec. Kayangan KLU

Tempat Tanggal Lahir : Temposodo, 01 Januari 1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tahun Lulus : 2019

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat pada
PUSKESMAS SANTONG dengan alamat Santong Kecamatan Kayangan Kabupaten
Lombok Utara, sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK.02.02/MENKES/148/1/2020 tentang izin dan penyelenggaraan praktek, sebagai berikut :

1. Fotokopi KTP yang masih berlaku

2. Fotokopi STR yang masih berlaku yang sudah di legalisir pejabat yang berwenang
3. Fotokopi ijazah pendidikan yang sudah di legalisir oleh pejabat yang berwenang
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
6. Surat rekomendasi dari organisasi Profesi PPNI
7. Surat rekomendasi dari pimpinan tempat kerja

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Santong, 22 Oktober 2020

Pemohon

(KHAERUL HADI, S.Kep,. Ners)