Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Penata Anestesi (SIPPA)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rejang Lebong
di
Curup
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : SUPNI SAFAR AHMAD , S.Kep
Alamat : Gang SDN 02 No 24 RT 01 RW 02 Kelurahan
Tempel Rejo Kec Curup Selatan
Tempat/Tanggal Lahir : TES , 16 Maret 1978
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulusan : 2003
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Penata
Anestesi pada RSUD Curup Jl.Basuki Rahmad No 10 Kel. Dwi tunggal Curup
Bengkulu sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 18 Tahun 2016
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotokopi ijazah Diploma III Keperawatan Anestesi dan Sertifikat Penata
Anestesi yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
b. Fotokopi STRPA yang masih berlaku
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau yang
menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan;
f. Rekomendasi dari IPAI.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang memohon,

SUPNI SAFAR AHMAD,S.Kep

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Penata Anestesi (SIPPA)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rejang Lebong
di
Curup
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : BUSRAN .SKM.S.Sos
Alamat : Jl. Bhayangkara III No .10 Air Putih Lama Curup

Tempat/Tanggal Lahir : BABAT , 24 Mei 1969

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulusan : 1996
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Penata
Anestesi pada RSUD Curup Jl.Basuki Rahmad No 10 Kel. Dwi tunggal Curup
Bengkulu sesuai dengan Peraturan Menteri KesehatanNomor 18 Tahun 2016
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotokopi ijazah Diploma III Keperawatan Anestesi dan Sertifikat Penata
Anestesi yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan.
b. Fotokopi STRPA yang masih berlaku
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
d. Pas foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau yang
menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan;
f. Rekomendasi dari IPAI.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang memohon,

BUSRAN .SKM.S.Sos
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Penata Anestesi (SIPPA)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rejang Lebong
di
Curup
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : H.EKO MARDIANTO.SKM
Alamat : Jalan Jeruk No 31 Talang Rimbo Baru Curup
Tengah
Tempat/Tanggal Lahir : Curup , 04 Maret 1968
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulusan : 1995
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Penata
Anestesi pada RSUD Curup Jl.Basuki Rahmad No 10 Kel. Dwi tunggal Curup
Bengkulu sesuai dengan Peraturan Menteri KesehatanNomor 18 Tahun 2016
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotokopi ijazah Diploma III Keperawatan Anestesi dan Sertifikat Penata
Anestesi yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
b. Fotokopi STRPA yang masih berlaku
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
d. Pas foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau yang
menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan;
f. Rekomendasi dari IPAI.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang memohon,

H.EKO MARDIANTO.SKM