Muara Tebo, Juli 2019

Nomor : 445 / /VII/RSUD/2019

Lampiran :
Hal : Permohonan Penempatan Tenaga
Pendayagunaan Dokter Spesialis ( PGDS)

Kepada Yth.
Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Di
Jakarta

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah terbitnya regulasi baru pengganti Peraturan

Presiden Nomor 4 Tahun 2017 tentang Wajib Kerja Dokter Spesialis
(WKDS) yaitu Peraturan Presiden Nomor 31 Tahun 2019 tentang
Pendayagunaan Dokter Spesialis (PGDS), maka dengan ini kami
menyampaikan surat usulan kebutuhan Dokter Spesialis di RSUD Sultan
Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo (format terlampir) guna meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan masyarakat Kabupaten Tebo.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur
RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo

Dr. Oktavienni, M.Ked,An, Sp,An

NIP.19771001 200604 2 014

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Provinsi Jambi.
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo.
 PROVINSI : JAMBI
KAB/KOTA : MUARA TEBO
KETERSEDIAAN

KONTRAK &
PNS PUSAT

PTT PUSAT

LAINNYA
BULAN DAN

DAERAH

DAERAH
KLASIFIKASI KETERANGAN JUMLAH USUL

WKDS
PNS
NO KODE RS RUMAH SAKIT dan JENIS PELAYANAN PENYELENGGARA TAHUN

PTT
KELAS RUJUKAN KEBUTUHAN
PENEMPATAN

Regional
1 1508013 RSUD STS TEBO C Pemkab

1.1 - Pelayanan Medik Spesialis Dasar

Sp. Anak 2
Sp. Bedah 1 1 2019
Sp. Kebidanan 1 1 2019
Sp. Penyakit Dalam 2
1.2 - Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
Sp. Anestesi 1

KETERANGAN : Muara Tebo, Juli 2019

Kode RS berdasarkan Kode yang terdata dalam SIRS Online
Klasifikasi Kelas : Kelas A/B/C/Pratama Direktur
Penyelenggara : Pemprov, Pemkab/Pemkot, TNI, POLRI RSUD STS Kab. Tebo
Keterangan Rujukan : Nasional, Provinsi, Regional, Non – Rujukan
Ketersedian : Jumlah Dokter Spesialis yang ada berdasarkan status kepegawaian
Jumlah Usul Kebutuhan : Jumlah dokter Spesialis yang diusulkan sesuai kebutuhan dr.Oktavienni, M.Ked.An,Sp.An
Bulan dan Tahun penempatan : Periode dimulainya penempatan Dokter Spesialis diusulkan sesuai kebutuhan NIP. 19771001 200604 2 014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Oktavienni, M.Ked, An.Sp.An

NIP : 19771001 200604 2 014
Jabatan : Direktur

Dalam penempatan Dokter Spesialis di Rumah Sakit melalui program pendaya gunaan
dokter spesialis (PGDS), maka bersama ini saya menyatakan bersedia :
1. Melengkapi sarana praserana termasuk obat-obatan untuk pelayanan medis
2. Menyediakan tempat tinggal yang layak huni dan aman bagi dokter spesialis
yang ditempatkan
3. Memberikan jasa pelayanan/jasa medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku
4. Melalui pemerintah daerah, kami menyetujui agar pemerintah daerah
menyediakan insentif daerah melalui APBD ataupun sumber pembiayaan
lainnya dengan besaran nominal Rp.13.000.000,-
5. Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat ataupun unit yang
menerbitkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk mempermudah dan mempercepat
penerbitan SIP
6. Bersama Pemerintah Daerah menjamin keamanan
7. Menjamin tidak adanya resistensi terhadap Dokter Spesialis yang ditempatkan
8. Meberikan informasi secara resmi kepada kementerian kesehatan u.p badan
PPSDM Kesehatan apabila terdapat usulanperubahan kebutuhan Dokter
Spesialis dan apabila terdapat permasalahan dalam penempatan Dokter
Spesialis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar penempatan Dokter Spesialis dapat
berjalan secara optimal.

Direktur
RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo

Dr. Oktavienni, M.Ked,An, Sp,An

NIP.19771001 200604 2 014
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Sukandar, S.Kom, M.Si

Jabatan : Bupati Tebo

Menyatakan bahwa kami akan menyediakan tambahan insentif daerah sebesar Rp:
13.000.000,-, ( Tiga Belas Juta Rupiah), kelengkapan sarana dan prasarana di Rumah
Sakit, fasilitas tempat tinggal, jaminan keamanan bagi peserta pendayagunaan Dokter
Spesialis (PGDS) yang ditempatkan pada Rumah Sakit di wilayah kami.
Apabila dikemudian hari terdapat ketidak sesuaian, maka kami bersedia tidak
mendapatkan alokasi penempatan Dokter Spesialis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

Muara Tebo, Juli 2019

BUPATI TEBO

H. Sukandar, S.Kom, M.Si