Rencana Perbaikan 2023

PERENCAN
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN
Pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan kebijakan,
1 TKRS 3.1 3
rumah sakit kepada semua staf.
Direktur dan pimpinan rumah sakit

mengkaji dampak perbaikan primer
dan dampak perbaikan sekunder pada
2 TKRS 5 3 indikator prioritas rumah sakit yang
ditetapkan di tingkat rumah sakit
maupun tingkat unit.
Semua kontrak menetapkan data mutu

yang harus dilaporkan kepada rumah
sakit, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta
3 TKRS 6 5 bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan rumah sakit menggunakan

data dan informasi mutu serta
dampak terhadap keselamatan dalam
4 TKRS 7 2 pemilihan, penambahan, pengurangan
dan melakukan rotasi staf.
Kepala unit kerja menyusun pedoman

pengorganisasian, pedoman
5 TKRS 9 2 pelayanan dan prosedur sesuai proses
bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program

kerja yang termasuk di dalamnya
kegiatan peningkatan mutu dan
6 3 keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja telah melakukan

koordinasi dan integrasi baik dalam
7 5 unitnya maupun antar unit layanan.
Penilaian praktik profesional
berkelanjutan (On going Professional
Practice Evaluation) para dokter dalam
memberikan pelayanan untuk
8 TKRS 11 1 meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja para perawat dalam

meningkatkan mutu dan keselamatan
9 2 pasien menggunakan indikator mutu
Penilaian kinerja tenaga kesehatan

lainnya memberikan pelayanan untuk
10 3 pasien menggunakan indikator mutu
Rumah sakit menyediakan sumber

daya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
11 TKRS 12 4 memberikan solusi yang efektif dan
tepat waktu untuk masalah etik.
Pimpinan rumah sakit

menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (kepustakaan
12 TKRS 13 2 dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang
bekerja di rumah sakit.
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSUD PEMANGKAT
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
komunikasikan visi misi tujuan rencana

strategis dan kebijakan rumah sakit kepada
semua staf rumah sakit
Lakukan pengkajian terhadap dampak

perbaikan sekunder pada indikator prioritas
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit
Lakukan penetapan data mutu yang harus

dilaporkan kepada rumah sakit disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan serta
bagaimana rumah sakit akan merespons
jika persyaratan atau ekspektasi mutu
tidak terpenuhi terhadap semua kontrak
Gunakan data dan informasi mutu serta

dampak terhadap keselamatan dalam
pemilihan penambahan pengurangan dan
melakukan rotasi staf
Lakukan pelatihan manajemen kepala unit

agar seluruh kepala unit kerja menyusun
pedoman pengorganisasian pedoman
pelayanan dan prosedur sesuai proses
bisnis di unit kerja
Lakukan pelatihan agar seluruh kepala unit

kerja dapat menyusun program kerja yang
termasuk di dalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko setiap tahun
Lakukan pelatihan agar seluruh kepala unit

kerja dapat melakukan koordinasi dan
integrasi baik dalam unitnya maupun antar
unit layanan
Dalam penilaian praktik profesional
berkelanjutan On going Professional
Practice Evaluation para dokter dalam
gunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut
Gunakan indikator mutu yang diukur di

unit untuk melakukan penilaian kinerja para
perawat dalam memberikan pelayanan
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
Gunakan indikator mutu yang diukur di

unit untuk melakukan penilaian kinerja
tenaga kesehatan lainnya dalam
pasien
Lakukan pelatihan kerangka pengelolaan

etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan
staf lainnya
Sediakan informasi kepustakaan dan

laporan terkait budaya keselamatan bagi
semua staf yang bekerja di rumah sakit
KAN STRATEGIS
GKAT
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB

KETERANGAN
PERENCANA
RS
MRMIK 1 2 Terdapat bukti rumah sakit telah
menerapkan proses pengelolaan
informasi untuk memenuhi kebutuhan
1 PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
departemen/unit layanan dan
badan/individu dari luar rumah sakit.
3 Proses yang diterapkan sesuai dengan

ukuran rumah sakit, kompleksitas
2 layanan, ketersediaan staf terlatih,
sumber daya teknis, dan sumber daya
lainnya.
4 Rumah sakit melakukan pemantauan
dan evaluasi secara berkala sesuai
ketentuan rumah sakit serta upaya
3 perbaikan terhadap pemenuhan
informasi internal dan eksternal dalam
mendukung asuhan, pelayanan, dan
mutu serta keselamatan pasien.
5 Apabila terdapat program penelitian

dan atau pendidikan Kesehatan di
rumah sakit, terdapat bukti bahwa data
4 dan informasi yang mendukung
asuhan pasien, pendidikan, serta riset
telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.
MRMIK 2 1 Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah

sakit, kepala departemen, unit layanan
dan staf telah dilatih tentang prinsip
5 pengelolaan dan penggunaan sistem
informasi sesuai dengan peran dan
tanggung jawab mereka.
2 Terdapat bukti bahwa data dan

informasi klinis serta non klinis
6 diintegrasikan sesuai kebutuhan dan
digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan.
MRMIK 2.1 1 Rumah sakit menerapkan proses
untuk memastikan kerahasiaan,
7 keamanan, dan integritas data dan
informasi sesuai dengan peraturan
perundangan.
3 Rumah sakit memantau kepatuhan
terhadap proses ini dan mengambil
8 tindakan ketika terjadi terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan,
keamanan, atau integritas data.
MRMIK 2.2 3 Terdapat bukti rumah sakit telah
melakukan tindakan perbaikan untuk
9 meningkatkan keamanan data dan
informasi.
MRMIK 3 1 Rumah sakit menerapkan pengelolaan
10 dokumen sesuai dengan butir a)-h)
dalam maksud dan tujuan.
MRMIK 5 4 Tersedia penyimpanan rekam medis
yang menjamin keamanan dan
11 kerahasiaan baik kertas maupun
elektronik.
MRMIK 6 2 Rekam medis rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan pemeriksaan
12 penunjang disusun dan diisi sesuai
ketetapan rumah sakit.
MRMIK 8 2 Tanggal dan waktu penulisan setiap
13 catatan dalam rekam medis pasien
dapat diidentifikasi.
3 Terdapat prosedur koreksi penulisan
14 dalam pengisian RM elektronik dan
non elektronik.
4 Telah dilakukan pemantauan dan
evaluasi terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan catatan
pada rekam medis pasien serta
15 koreksi penulisan catatan dalam
rekam medis, dan hasil evaluasi yang
ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit.
MRMIK 12 3 Fokus pengkajian paling sedikit

mencakup pada ketepatan waktu,
16 keterbacaan, kelengkapan rekam
medis dan isi rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan.
MRMIK 13 5 Rumah sakit telah menerapkan proses
untuk menilai efektifitas sistem rekam
17 medis elektronik dan melakukan
upaya perbaikan terkait hasil penilaian
yang ada.
MRMIK 13.1 3 Rumah sakit melakukan evaluasi
pasca terjadinya waktu henti sistem
data (down time) dan menggunakan
18 informasi dari data tersebut untuk
persiapan dan perbaikan apabila
terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
RSUD PEMANGKAT

Fasilitasi informasi digital RS dalam SIMRS
diantarnya ERM SIMKep mutu SIM
penunjang SIM Kepeg dashboard RS dll
RS menerapkan proses memenuhi semua

kebutuhan RS
dilakukan pemantauan dan evaluasi

informasiu internal dan ekternal untuk
mendukung asuhan pelayanan mutu dan
keselamatan
ada bukti data digunakan untuk program

penelitian atau pendidikan yang
mendukung asuhan pasien
semua staf telah dilatih SIMRS
semua data diintegrasikan
bukti dilakukan sumpah untuk tenaga yang

berkaitan dengan Rekam medis untuk
menjaga rahasia pasien
telah dilakukan pemantauan kepatuhan
terhadap jaga rahasia keamanan dan
integritas data
ada pengaman di pintu masuk ruang

Rekam Medis untuk menjaga rahasia
pasien
lengkapi dokumen pengelolaan dokumen

rekam medik sesuai dengan butir a h
tersedia EMR elektronic medical record
semua Rekam Medis diisi dengan lengkap
semua Rekam Medis Tgl dan Jam nya

ditulis
ada bukti laporan koreksi ERM
telah dilakukan evalusi dan pemantaua

penulisan identitas tgl waktu koreksi
penulisan direkam medis
Fokus pengkajian mencakup pada

ketepatan waktu keterbacaan
kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis sesuai dengan peraturan
perundangan
Rumah sakit memiliki SIMRS untuk
efektifitas sistem ERM
RS melakukan evaluasi pasca Down time
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN
PERENCANA
RS
PMKP 2 3 Komite/Tim Penyelenggara Mutu
mengintegrasikan laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran
1 budaya keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi.
PMKP 6 2 Tersedia kesinambungan data mulai

dari pengumpulan data sampai
2 perbaikan yang dilakukan dan dapat
dipertahankan.
3 Memiliki bukti perubahan regulasi atau
3 perubahan proses yang diperlukan
untuk mempertahankan perbaikan.
4 Keberhasilan telah didokumentasikan
4 dan dijadikan laporan PMKP.
PMKP 7 2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan
adanya perbaikan terhadap kepatuhan
dan mengurangi variasi dalam
5 penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
PMKP 8 3 Pimpinan rumah sakit melakukan

tindakan perbaikan korektif dan
6 memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
5 Pimpinan rumah sakit melakukan
tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk
7 mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
RSUD PEMANGKAT

Tindak lanjuti sampai mendapatkan solusi
dan perbaikan yang terintegrasi
Teruskan proses perbaikan sampai

perbaikan berhasil dan dapat dipertahankan


Lanjutkan clinical pathway sampai hasil
evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit
Lakukan tindakan perbaikan korektif dan

pantau efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut
Lakukan tindakan perbaikan korektif dan

pantau efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD KNC KTC
KPCS tersebut
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN
PERENCANA
RS
PPI 4.1 3 Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
1 kembali (reuse) peralatan medis
dan/atau BMHP meliputi a) sampai g)
dalam maksud dan tujuan.
PPI 11 2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk
sekali pakai tersedia di tempat cuci
2 tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan.
3 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand
3 hygiene kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak.
PPI 11.1 2 Alat pelindung diri sudah digunakan
4 secara tepat dan benar.
4 Ada bukti pelatihan penggunaan alat

5 pelindung diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak.
RSUD PEMANGKAT

Lakukan pemantauan evaluasi sampai
pada tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali reuse peralatan
medis dan atau BMHP meliputi a sampai g
dalam maksud dan tujuan
Lengkapi semua tempat cuci tangan
dengan sabun disinfektan serta tissu
handuk sekali pakai
Lakukan pelatihan hand hygiene kepada

semua staf RSUD Pemangkat
Gunakan alat pelindung diri secara tepat

dan benar juga harus dilakukan secara
konsisten
Lakukan pelatihan alat pelindung diri
kepada semua staf RSUD Pemangkat
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN
PERENCANA
RS
MFK 6 5 Rumah sakit memastikan semua staf
memahami proses proteksi kebakaran
1 termasuk melakukan pelatihan
penggunaan APAR, hidran dan
simulasi kebakaran setiap tahun.
MFK 9 5 Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan prosedur dan peran
2 mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal
dan external
MFK 11 1 Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait
3 keselamatan setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
2 Semua staf telah diberikan pelatihan

keselamatan (MFK) terkait keamanan
4 setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

5 pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.

keselamatan (MFK) terkait proteksi
6 kebakaran setiap tahun dan dapat
didokumentasikan.
keselamatan (MFk) terkait peralatan
7 medis setiap tahun dan dapat
didokumentasikan.

keselamatan (MFK) terkait sistim
8 utilitas setiap tahun dan dapat
didokumentasikan.

9 penanganan bencana setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
RSUD PEMANGKAT

Pastikan semua staf rumah sakit
memahami proses proteksi kebakaran
termasuk melakukan pelatihan penggunaan
APAR hidran dan simulasi kebakaran
setiap tahun
Lakukan pelatihan seluruh staf agar dapat
menjelaskan dan atau memperagakan
prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta bencana
internal dan external
Berikan pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan MFK terkait
keselamatan setiap tahun kepada semua
staf RS

keamanan setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan kepada semua staf

pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun
kepada semua staf rumah sakit

proteksi kebakaran setiap tahun kepada
semua staf
fasilitas dan keselamatan MFk terkait
peralatan medis setiap tahun kepada

sistim utilitas setiap tahun kepada semua
staf rumah sakit

penanganan bencana setiap tahun kepada
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN
PERENCANA
RS
KPS 1 2 Kepala unit telah merencanakan dan
menetapkan persyaratan pendidikan,
1 kompetensi dan pengalaman staf di
unitnya sesuai peraturan dan
perundang- undangan.
6 Efektivitas perencanaan staf dipantau
2 secara berkelanjutan dan diperbarui
sesuai kebutuhan.
KPS 4 2 Para PPA baru dievaluasi pada saat
3 mulai bekerja oleh kepala unit di mana
PPA tersebut ditugaskan
KPS 8 4 Rumah sakit telah menyediakan
waktu, anggaran, sarana dan
prasarana yang memadai bagi semua
4 staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti pendidikan dan pelatihan
yang dibutuhkan.
KPS 8.1 1 Rumah sakit telah menetapkan

pelatihan teknik resusitasi jantung paru
5 tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf
dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
3 Tingkat pelatihan yang ditentukan
untuk tiap staf harus diulang
berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh
6 program pelatihan yang diakui, atau
setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan yang
diakui.
KPS 12 3 Penilaian OPPE juga meliputi peran

tenaga medis dalam pencapaian target
7 indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja.
KPS 16 2 Penilaian kinerja tenaga perawat
meliputi pemenuhan uraian tugasnya
8 dan perannya dalam pencapaian
target indikator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja.
KPS 19 2 Penilain kinerja tenaga Kesehatan
lainnya meliputi pemenuhan uraian
9 tugasnya dan perannya dalam
pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja.
RSUD PEMANGKAT

Buat pelatihan kepala2 unit untuk
merencanakan dan menetapkan
persyaratan pendidikan kompetensi dan
pengalaman staf di unitnya sesuai
peraturan dan perundang undangan
Lakukan terus pemantauan efektivitas
perencanaan staf secara berkelanjutan dan
perbarui sesuai kebutuhan
Evaluasi para PPA baru pada saat mulai
bekerja oleh kepala unit di mana PPA
tersebut ditugaskan
Rumah sakit harus menyediakan waktu
anggaran sarana dan prasarana yang
memadai bagi semua staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan
Lakukan pelatihan BHD untuk semua staf

rumah sakit
Lakukan tingkat pelatihan yang ditentukan

untuk setiap staf yang harus diulang
berdasarkan persyaratan dan atau jangka
waktu yang ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui atau setiap 2 dua
tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui
Lakukan penilaian OPPE meliputi seluruh

peran tenaga medis dalam pencapaian
target indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja
Lakukan penilaian kinerja tenaga perawat
yang meliputi pemenuhan uraian tugasnya
dan perannya dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja
Lakukan penilaian kinerja tenaga kesehatan
lainnya yang meliputi pemenuhan uraian
tugasnya dan perannya dalam pencapaian
target indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN
PERENCANA
RS
PPK 3 1 Terdapat bukti perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf
pendidik klinis untuk seluruh peserta
dari setiap program pendidikan profesi
1 yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
2 Terdapat bukti perhitungan peserta

didik yang diterima di rumah sakit per
periode untuk proses pendidikan
2 disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
RSUD PEMANGKAT

Lakukan perhitungan rasio peserta
pendidikan dengan staf pendidik klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh
rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan perundang undangan
Lakukan perhitungan peserta didik yang

diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan
jumlah pasien untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN
PERENCANA
RS
AKP 1.2 4 Staf yang kompeten dan berwenang di
unit pelayanan khusus dan unit
1 pelayanan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan kriteria
keluar di unitnya.
AKP 2 2 Rumah sakit telah menerapkan sistim
pendaftaran pasien rawat jalan dan
2 rawat inap baik secara offline maupun
secara online dan dilakukan evaluasi
dan tindak lanjutnya.
AKP 2.1 3 Rumah sakit telah melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan alur pasien
3 secara berkala dan melaksanakan
upaya perbaikannya.
AKP 5 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pemulangan pasien sesuai dengan
4 kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien beserta edukasinya.
AKP 5.2 2 Ada bukti pemberian edukasi kepada
5 pasien tentang risiko medis akibat
asuhan medis yang belum lengkap.
4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter
yang memberi asuhan berikutnya
6 kepada pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut.
AKP 5.6 4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek
7 mutu dan keselamatan pasien.
AKP 5.7 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pasien rawat jalan dengan asuhan
yang kompleks atau yang
8 diagnosisnya kompleks diperlukan
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) meliputi poin a)-d) dalam
maksud tujuan.
2 Rumah sakit memiliki proses yang

9 dapat dibuktikan bahwa PRMRJ
mudah ditelusur dan mudah di-review.
3 Proses tersebut dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan para DPJP dan
10 meningkatkan mutu serta keselamatan
pasien.
AKP 6 1 Rumah sakit memiliki proses
transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi,
11 SDM, obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, peralatan medis
dan persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
3 Bila rumah sakit bekerja sama dengan

jasa transportasi pasien mandiri, ada
bukti kerja sama tersebut dan evaluasi
12 berkala dari rumah sakit mengenai
kelayakan kendaraan transportasi,
memenuhi aspek mutu, keselamatan
pasien dan keselamatan transportasi.
RSUD PEMANGKAT

Dokumentasi bukti UMAN kurang lengkap
buat dokumen evaluasi belum ada
ED lakukan evaluasi alur secara berkala
lembar materi edukasi harus diberikan
dilengkapi dengan dokumen
dilengkapi dengan dokumen
ada evaluasi mutu dan keselamatan pasien
ada evaluasi terkait mutu dan keselamatan

pasien
ada buktimya di PMRS
adakan evaluasi untuk memenuhi

kebutuhan DPJP
proses transportasi meliputi kebutuhan
pasien s d persyaratan PPI
ada kerjasama dengan jasa transfortasi

pasien mandiri
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN
PERENCANA
RS
HPK 1 3 Rumah sakit memiliki proses untuk
menentukan preferensi pasien, dan
pada beberapa keadaan preferensi
keluarga pasien, dalam menentukan
1 informasi apa mengenai perawatan
pasien yang dapat diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan dalam situasi
apa.
4 Semua staff dilatih tentang proses dan

peran mereka dalam mendukung hak-
2 hak serta partisipasi pasien dan
keluarga dalam perawatan.
HPK 1.2 3 Rumah sakit memenuhi kebutuhan
3
pasien terhadap bimbingan rohani.
HPK 2 5 Rumah sakit memfasilitasi permintaan
pasien untuk mencari pendapat kedua
4 tanpa perlu khawatir akan
mempengaruhi perawatannya selama
di dalam atau luar rumah sakit.
RSUD PEMANGKAT

preferensi pasien dtentukan pada semua
keadaan
belum semua staf terlatih HPK
bukti dokumentasi pelayanan kerohanian

untuk pasien
ada second opinion yang tersedia
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN
PERENCANA
RS
PP 1.1 1 Pengkajian awal medis dan
keperawatan dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu
1 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
4 Sebelum pembedahan pada kondisi

mendesak, minimal terdapat catatan
2 singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam
medik.
5 Pengkajian medis yang dilakukan
sebelum masuk rawat inap atau
sebelum pasien menjalani prosedur di
layanan rawat jalan rumah sakit harus
dilakukan dalam waktu kurang atau
3
sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
6 Hasil dari seluruh pengkajian yang

dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
4 dan/atau diverifikasi pada saat
masuk rawat inap atau sebelum
tindakan di unit rawat Jalan
PP 1.3 2 Rumah sakit telah melaksanakan
pengkajian tambahan terhadap
5 populasi pasien khusus sesuai
ketentuan rumah sakit.
PP 3.4 2 Terdapat bukti pelaksanaan
6 evaluasi/audit semua reagen.
PP 3.5 2 Terdapat bukti pemantauan dan
7 evaluasi terhadap pengelolaan
spesimen.
PP 3.8 2 Telah dilakukan pemantauan dan
evaluasi kerjasama pelayanan kontrak
8 sesuai dengan kesepakatan kedua
belah pihak.
PP 3.9 2 Penyelenggaraan pelayanan darah
9 dibawah tanggung jawab seorang staf
yang kompeten.
4 Rumah sakit menerapkan proses
10 persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
PAP 1.1 3 Permintaan pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing harus disertai
11 indikasi klinis apabila meminta
hasilnya berupa interpretasi.
PAP 1.2 1 PPA telah membuat rencana asuhan
untuk setiap pasien setelah diterima
12 sebagai pasien rawat inap dalam
waktu 24 jam berdasarkan hasil
pengkajian awal.
2 Rencana asuhan dievaluasi secara
berkala, direvisi atau dimutakhirkan
13 serta didokumentasikan dalam rekam
medis oleh setiap PPA.
4 Rencana asuhan pasien dibuat
14 dengan membuat sasaran yang
terukur dan di dokumentasikan.
5 DPJP telah melakukan evaluasi/review
berkala dan verifikasi harian untuk
15 memantau terlaksananya asuhan
secara terintegrasi dan membuat
notasi sesuai dengan kebutuhan.
PAP 2 2 Rumah sakit telah memberikan
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi yang telah
16 diidentifikasi berdasarkan populasi
yaitu pasien anak, pasien dewasa dan
pasien geriatri sesuai dalam maksud
dan tujuan.
PAP 2.1 2 Rumah sakit telah menetapkan tim

terpadu geriatri dan telah
17 menyelenggarakan pelayanan sesuai
tingkat jenis layanan
PAP 2.3 1 Rumah sakit telah menerapkan proses
pengenalan perubahan kondisi pasien
18 yang memburuk (EWS) dan
mendokumentasikannya di dalam
rekam medik pasien.
PAP 2.5 3 Staf yang kompeten
19 bertanggungjawab terhadap pelayanan
darah di rumah sakit.
PAP 3 3 Untuk makanan yang disediakan
keluarga, edukasi diberikan mengenai
20 batasan-batasan diet pasien dan
penyimpanan yang baik untuk
mencegah kontaminasi.
PAP 4 4 Staf rumah sakit mendapatkan
21 pelatihan mengenai cara melakukan
edukasi bagi pengelolaan nyeri.
RSUD PEMANGKAT

lengkapi rekam medik yang diisi lebih dari
24 jam
ada bukti dokumentasi dalam RM
memgkaji lakukan pengkajian ulang yang

lengkap saat gt 30 hr
ada bukti verifikasi
dilakukan pengkajian tambahan
Auditnya kurang bagus maaf yah lup lep
ada bukti pematauan dan evaluasi
belum dilakukan pemantauan dan evaluasi

kerjasama pelayan kontrak
belum dilakukan pemantauan dan evaluasi

kerjasama pelayan kontrak
pemberian darah hanya untuk pasien
operasi inform terisi
semua form ajuan pemeriksaan dilengkapi

indikasi klinis
semua Rekam Medis diisi lengkap dalam

waktu 1x24 jam
evaluasi dilakukan berkala
RS membuat Rencana asuhan dengan

sasaran terukur
lakukan evaluasi review berkaladan

verifikasi harian
pelayanan Resti dinfokan kepada pasien

dan keluarga
tenaga terlatih hanya 1 orang dokter
penerapan proses pada kondisi memburuk

dalam RM
pelatihan berikutnya sesuai jumlah staf
materi edukasi dilengkapi

perlu diadakan pelatihan petugas terkait
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN
PERENCANA
RS
PAB 2 3 Bila memerlukan profesional pemberi
asuhan terdapat PPA dari luar rumah
sakit untuk memberikan pelayanan
anestesi dan sedasi, maka ada bukti
1 rekomendasi dan evaluasi pelayanan
dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA
tersebut.
PAB 3 2 Peralatan dan perbekalan gawat

darurat tersedia di tempat dilakukan
2 sedasi moderat dan dalam serta
dipergunakan sesuai jenis sedasi,
usia, dan kondisi pasien.
3 PPA yang terlatih dan berpengalaman
dalam memberikan bantuan hidup
3 lanjut (advance) harus selalu
mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
PAB 6.1 3 Waktu dimulai dan dihentikannya
4 proses pemulihan dicatat di dalam
rekam medis pasien.
PAB 7.4 3 Rumah sakit mempunyai proses untuk
5 melacak implan medis yang telah
digunakan pasien.
RSUD PEMANGKAT

harus ada bukti rekomendasi dan evaluasi
pelayanan anastesi dan sedasi terhadap
PPA yang dimaksud
tiap kamar operasi dilengkapi troly

emergency
semua nakes terutama para dokter terlatih

ACLS
waktu pemulihan dicatat dalam RM
lakukan pencatatan untuk melacak implan

medis
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN
PERENCANA
RS
PKPO 3.2 1 Obat dan BMHP untuk kondisi
emergensi yang tersimpan di luar
Instalasi Farmasi termasuk di
ambulans dikelola secara seragam
1 dalam hal penyimpanan, pemantauan,
penggantian karena digunakan, rusak
atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian.
PKPO 7.1 4 Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait

2
kesalahan obat (medication error).
RSUD PEMANGKAT

Setiap habis pemakaian agar isinya
dipastikan sama dengan daftar obat
Lakukan pelatihan medication error kepada

semua staf klinis
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN
PERENCANA
RS
KE 4 3 Terdapat bukti edukasi kepada pasien
dan keluarga terkait dengan cara cuci
tangan yang aman, penggunaan obat
yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi
1
obat-obat dan obat-makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
KE 5 3 Materi edukasi untuk pasien dan

2 keluarga selalu tersedia dan
diperbaharui secara berkala.
KE 6 1 Rumah sakit mengidentifikasi sumber-
sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan
3 berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan.
2 Rumah sakit telah memiliki jejaring di

4 komunitas untuk mendukung asuhan
pasien berkelanjutan.
3 Memiliki bukti telah disampaikan
kepada pasien dan keluarga tentang
edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan
5 edukasi tersebut dilaksanakan oleh
jejaring utama yaitu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
KE 7 1 Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

6 telah diberikan pelatihan dan terampil
melaksanakan komunikasi efektif.
RSUD PEMANGKAT

setelah edukasi materi edukasi diberikan
dalam bentuk leaflet atau tulisan lain
evaluasi materi edukasi dilakukan berkala
identifikasi sumber sumber edukasi

berkelanjutan yang ada dikomunitas
Buat jejaring MOU sebanyak2 nya

dikomunitas
bukti edukasi lanjutan dapat dilakukan saat

rujuk balik
semua PPA harus terlatih komunikasi

efektif
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN
PERENCAN
SKP 2 1 Rumah sakit telah menerapkan
komunikasi saat menerima instruksi
melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer
- membacakan - konfirmasi kembali'
1
(writedown, read back, confirmation
dan SBAR saat melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam medik.
2 Rumah sakit telah menerapkan

komunikasi saat pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnostic
melalui telepon: menulis/menginput ke
2 komputer ? membacakan ? konfirmasi
kembali (writedown, read back,
confirmation) dan di dokumentasikan
dalam rekam medik.
3 Rumah sakit telah menerapkan

komunikasi saat serah terima sesuai
3 dengan jenis serah terima meliputi
poin 1)-3) dalam maksud dan tujuan.
SKP 3 3 Rumah sakit mengevaluasi dan
memperbaharui daftar obat High-Alert
dan obat Look -Alike Sound Alike
4 (LASA) yang sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun sekali berdasarkan
laporan insiden lokal, nasional dan
internasional.
SKP 3.1 1 Rumah sakit menerapkan proses

penyimpanan elektrolit konsentrat
tertentu hanya di Instalasi Farmasi,
5 kecuali di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di

luar Instalasi Farmasi diperbolehkan
6 hanya dalam untuk situasi yang
ditentukan sesuai dalam maksud dan
tujuan.
SKP 5 1 Rumah sakit telah menerapkan
kebersihan tangan (hand hygiene)
7 yang mengacu pada standar WHO
terkini.
SKP 6.1 2 Rumah sakit telah melaksanakan
pengkajian ulang risiko jatuh pada
pasien rawat inap karena adanya
8 perubahan kondisi, atau memang
sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.
RSUD PEMANGKAT

tulis dan eja saat melakukan komunikasi Monitoring dan Evaluasi
efektif ketika ada intruksi obat
tulis dan eja saat melakukan komunikasi Monitoring dan Evaluasi

efektif ketika ada intruksi obat
ada bukti serah terima tidak disertakan

nama dan TTD petugas
evaluasi berdasarkan laporan insiden

nasional dan internasional
diruangan tidak ada obat elektrolit Monitoring dan Evaluasi

konsentrat dan obat lain selain yang ada
ditroly emergenci
diruangan tidak ada obat elektrolit

konsentrat dan obat lain selain yang ada
ditroly emergenci
semua staf melakukan standar prosedur Monitoring dan Evaluasi

cuci tangan dengan tepat
pengkajian ulang resiko jatuh tercatat Monitoring dan Evaluasi
dalam Rekam Medis
KAN STRATEGIS
GKAT

100 % PPA dapat melakukan 3 bulan Ka.ruang/ unit
komunikasi efektif terutama
menulis dan mengeja kembali
ketika ada instruksi obat
100 % PPA dapat melakukan 3 bulan Ka.ruang/ unit

komunikasi efektif terutama
menulis dan mengeja kembali
ketika ada instruksi obat
KETERANGAN
PERENCANA
RS
PN 1.1 3 Telah dilakukan evaluasi program
1
pembinaan jejaring rujukan.
PN 4.1 1 Rumah sakit membuktikan telah
melakukan pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta penguatan
2 jejaring rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
2 Rumah sakit telah menerapkan sistem

3 pemantauan dan evaluasi, bukti
pelaporan, dan analisis.
RSUD PEMANGKAT

Lakukan evaluasi program pembinaan
jejaring rujukan
Lakukan pendampingan intervensi dan
pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta
rujukan masalah gizi
Terapkan sistem pemantauan dan evaluasi

bukti pelaporan dan analisis
KAN STRATEGIS
GKAT

KETERANGAN

Rencana Perbaikan 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Perbaikan 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCAN

Pimpinan rumah sakit telah

Direktur dan pimpinan rumah sakit

Semua kontrak menetapkan data mutu

Pimpinan rumah sakit menggunakan

Kepala unit kerja menyusun pedoman

Kepala unit kerja menyusun program

Kepala unit kerja telah melakukan

Penilaian kinerja para perawat dalam

Penilaian kinerja tenaga kesehatan

Rumah sakit menyediakan sumber

Pimpinan rumah sakit

LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

komunikasikan visi misi tujuan rencana

Lakukan pengkajian terhadap dampak

Lakukan penetapan data mutu yang harus

Gunakan data dan informasi mutu serta

Lakukan pelatihan manajemen kepala unit

Lakukan pelatihan agar seluruh kepala unit

Lakukan pelatihan agar seluruh kepala unit

Gunakan indikator mutu yang diukur di

Gunakan indikator mutu yang diukur di

Lakukan pelatihan kerangka pengelolaan

Sediakan informasi kepustakaan dan

INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB

3 Proses yang diterapkan sesuai dengan

5 Apabila terdapat program penelitian

MRMIK 2 1 Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah

2 Terdapat bukti bahwa data dan

MRMIK 12 3 Fokus pengkajian paling sedikit

LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

RS menerapkan proses memenuhi semua

dilakukan pemantauan dan evaluasi

ada bukti data digunakan untuk program

semua staf telah dilatih SIMRS

semua data diintegrasikan

bukti dilakukan sumpah untuk tenaga yang

ada pengaman di pintu masuk ruang

lengkapi dokumen pengelolaan dokumen

tersedia EMR elektronic medical record

semua Rekam Medis diisi dengan lengkap

semua Rekam Medis Tgl dan Jam nya

ada bukti laporan koreksi ERM

telah dilakukan evalusi dan pemantaua

Fokus pengkajian mencakup pada

INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB

PMKP 6 2 Tersedia kesinambungan data mulai

PMKP 8 3 Pimpinan rumah sakit melakukan

LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

Teruskan proses perbaikan sampai

Teruskan proses perbaikan sampai

Teruskan proses perbaikan sampai

Lakukan tindakan perbaikan korektif dan

Lakukan tindakan perbaikan korektif dan

INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB

4 Ada bukti pelatihan penggunaan alat

LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

Lakukan pelatihan hand hygiene kepada

Gunakan alat pelindung diri secara tepat

INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB

2 Semua staf telah diberikan pelatihan

3 Semua staf telah diberikan pelatihan

4 Semua staf telah diberikan pelatihan