Perbup No. 98 Tarif Yankes RSUDDSR Fix - 63e9d669362f1

-1-
BUPATI LAMPUNG TENGAH

PROVINSI LAMPUNG
PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH
NOMOR 98 TAHUN 2022
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI LAMPUNG TENGAH,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 83 ayat (6)

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah;
b. bahwa Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 14
Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Demang Sepulau Raya Kabupaten
Lampung Tengah, sudah tidak sesuai dengan
perkembangan kebutuhan tarif pelayanan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
Umum Daerah Demang Sepulau Raya Kabupaten
Lampung Tengah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-kabupaten
dalam Lingkungan Daerah Provinsi Sumatera Selatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor
55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1091) sebagai undang-undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Nomor 5063) sebagaimanan telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
-2-

Nomor 6573);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072) sebagaimanan telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2022 (Lembaran Negara
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
Nomor 6573);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
9. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan
Nomor 6325);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lemabaran
-3-

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
160), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 tahun 2018
(Berita Negara Republik Indonesia tahun 2018 Nomor
442);
tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 9);
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor
416);
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213).
18. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 2
Tahun 2018 tentang kewenangan Pemerintah Daerah
Kabupaten Lampung Tengah (Lembaran Daerah
Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2018 Nomor,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Tengah
Nomor Nomor 19).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN
KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG
SEPULAU RAYA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Lampung Tengah.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintah yang menjadi kewenangan
daerah otonom.
3. Bupati adalah Bupati Lampung Tengah.
4. Rumah Sakit Umum Daerah Demang Sepulau Raya yang
selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah
yang menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan
Umum Daerah di Kabupaten Lampung Tengah.
5. Kepala Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Direktur adalah
pimpinan tertinggi pada RSUD.
6. Pelayanan Kesehatan adalah setiap upaya yang
diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam
suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok dan
ataupun masyarakat.
-4-
7. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi

masalah kesehatan untuk memperoleh pelayanan kesehatan
yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak
langsung dirumah sakit.
8. Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang
diberikan oleh tenaga medis dan perawat berupa pemeriksaan,
pelayanan konsultasi dan tindakan medis.
9. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien
untuk membantu penegakan diagnosis, terapi, dan penunjang
lainnya.
10. Pelayanan Penunjang Non Medis adalah pelayanan yang
diberikan kepada pasien di RSUD yang secara tidak langsung
berkaitan dengan pelayanan medis.
11. Pelayanan Farmasi (asuhan kefarmasian) adalah pelayanan
yang berorientasi kepada pasien baik dari aspek farmasi klinik
maupun aspek manajemen dalam penyediaan perbekalan
farmasi yang bermutu, aman dan terjangkau bagi semua
lapisan masyarakat.
12. Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan
kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi
okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial
medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.
13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di RSUD.
14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan
medis yang harus diberikan secepatnya untuk
mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat.
15. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan atau
pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di RSUD.
16. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam
bentuk konsultasi psikologi, gizi, dan konsultasi lainnya.
17. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang
meliputi kegiatan perawatan jenazah, konservasi bedah mayat
yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan
pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses
peradilan.
18. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya
penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSUD yang
dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa
pelayanan yang diterima.
19. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana
pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam
rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite,
rehabilitasi medis dan atau pelayanan lainnya.
20. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh RSUD
atas pemakaian sarana fasilitas dan bahan.
21. Bahan adalah obat-obat, bahan kimia, alat kesehatan habis
pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka
pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan dan konsultasi,
rehabilitasi medis dan atau pelayanan lainnya.
22. Penjamin adalah badan hukum yang menyelenggarakan
program jaminan sosial, usaha jasa pertanggungan risiko atau
usaha jasa penanggulangan risiko meliputi BPJS Kesehatan,
BPJS Ketenagakerjaan, atau asuransi kesehatan lainnya.
23. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan
-5-
pelayanan yang diberikan RSUD, yang dihitung berdasarkan

standar akuntansi biaya rumah sakit.
24. Pelayanan Mediko Legal adalah pelayanan RSUD yang
menyangkut aspek hukum guna membantu pengadilan dalam
pemutusan suatu perkara.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Tarif Layanan RSUD ini hanya berlaku bagi pasien umum dan
pasien dengan jaminan kesehatan selain BPJS Kesehatan dan
BPJS Ketenagakerjaan.
BAB III
PENETAPAN TARIF
Pasal 3
Penetapan Tarif Layanan RSUD mempertimbangkan aspek
kontinuitas, pengembangan layanan, kebutuhan, daya beli
masyarakat, asas keadilan dan kepatutan dan kompetisi yang
sehat dalam penetapan besaran tarif layanan yang dikenakan
kepada masyarakat serta batas waktu penetapan tarif.
Pasal 4
(1) Penetapan Tarif Layanan RSUD mengacu pada Pola Tarif
Nasional Rumah Sakit.
(2) Tarif Layanan RSUD ditetapkan berdasarkan komponen
biaya satuan pembiayaan (Unit Cost).
(3) Tarif Layanan RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dengan Peraturan Bupati ini.
Pasal 5
(1) Selain ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat
(1), Direktur dapat menetapkan tarif layanan sementara
untuk jenis layanan baru yang belum ditetapkan tarifnya.
(2) Tarif layanan sementara sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus ditetapkan oleh Bupati paling lambat 6 (enam)
bulan sejak ditetapkan.
(3) Biaya satuan pembiayaan (unit cost) sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 ayat (2) merupakan hasil perhitungan total
biaya (total cost) masing-masing kegiatan yang dikeluarkan
RSUD.
(4) Direktur dapat membebaskan sebagian atau seluruh biaya
pelayanan bagi pasien tidak mampu maupun pasien dengan
pertimbangan tertentu tanpa mengurangi kualitas pelayanan.
(5) Tarif Jaminan Kesehatan Nasional atau BPJS Kesehatan dan
BPJS Ketenagakerjaan disesuaikan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
BAB IV
KEBIJAKAN TARIF
Pasal 6
(1) Kegiatan layanan di RSUD yang berupa kegiatan pelayanan
dan kegiatan non pelayanan dikenakan tarif.
-6-
(2) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

merupakan seluruh biaya yang dibebankan kepada
masyarakat atas penyelenggaraan pelayanan di RSUD.
(3) Tarif untuk golongan masyarakat yang pembayarannya
dijamin oleh pihak penjamin, harus melalui suatu ikatan
perjanjian kerja sama yang ditetapkan atas dasar tidak saling
merugikan.
BAB V
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Bagian Kesatu
Kegiatan Pelayanan
Pasal 7
(1) Kegiatan pelayanan yang dikenakan Tarif Layanan RSUD
dikelompokkan berdasarkan jenis pelayanan pada masing-
masing tempat pelayanan.
(2) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas Pelayanan Medis dan Pelayanan Penunjang Medis.
(3) Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas pelayanan pada rawat jalan, rawat inap, dan
rawat darurat.
(4) Tempat pelayanan pada rawat jalan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) meliputi poliklinik, kamar operasi, rawat
rehabilitasi, dan kamar tindakan lainnya.
(5) Tempat pelayanan pada rawat inap sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) meliputi ruang perawatan, kamar operasi,
kamar bersalin, rawat intensif, dan rawat rehabilitasi.
(6) Tempat pelayanan pada rawat darurat sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) merupakan instalasi gawat darurat.
Pasal 8
(1) Jenis Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (2) meliputi:
a. pemeriksaan dan pelayanan konsultasi;
b. visite dan pelayanan konsultasi;
c. tindakan operatif;
d. tindakan non operatif; dan
e. tindakan persalinan.
(2) Pemeriksaan dan Pelayanan Konsultasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a merupakan pelayanan yang
dilakukan pada rawat jalan dan rawat darurat.
(3) Visite dan Pelayanan Konsultasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf b merupakan Pelayanan Medis yang
dilakukan pada rawat inap.
(4) Tindakan operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
c merupakan tindakan pembedahan yang dilakukan di
kamar operasi pada pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan
rawat darurat.
(5) Tindakan non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf d merupakan tindakan tanpa pembedahan yang
dilakukan pada pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan rawat
darurat.
(6) Tindakan Persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf e, merupakan Pelayanan Medis yang dilakukan pada
rawat inap dan/atau area lain RSUD.
-7-
Pasal 9
(1) Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 7 ayat (2) merupakan pelayanan untuk menunjang
Pelayanan Medis.
(2) Jenis Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) meliputi:
a. pelayanan laboratorium patologi klinik;
b. pelayanan laboratorium patologi anatomi;
c. pelayanan radiologi;
d. pelayanan farmasi;
e. pelayanan gizi;
f. pelayanan binatu;
g. pemulasaran jenazah;
h. pelayanan ambulance; dan
i. pelayanan penunjang medis lainnya.
Bagian Kedua
Kegiatan Non Pelayanan
Pasal 10
(1) Kegiatan non pelayanan yang dikenakan Tarif Layanan RSUD
terdiri atas kegiatan:
a. pendidikan dan pelatihan;
b. penelitian; dan
c. kegiatan penunjang lainnya.
(2) Kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a meliputi magang, orientasi, praktik
lapangan, studi banding, serta kegiatan pendidikan dan
pelatihan lain.
(3) Kegiatan pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b meliputi penelitian kesehatan dan penelitian non
kesehatan.
(4) Kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf c antara lain kegiatan sewa alat/lahan/ruang,
binatu, dan kerja sama operasional.
(5) Direktur dapat menetapkan jenis kegiatan non pelayanan
selain jenis kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
BAB VI
PRINSIP PENETAPAN POLA DAN BESARAN TARIF
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 11
(1) Dasar pengenaan tarif adalah tingkat penggunaan jasa
pelayanan.
(2) Tingkat penggunaan jasa pelayanan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dihitung berdasarkan pada faktor jenis
pelayanan kesehatan dan frekuensi pelayanan kesehatan.
Bagian Kedua
Prinsip Penetapan Pola Tarif
Pasal 12
(1) Pola tarif merupakan dasar perhitungan untuk menetapkan
besaran tarif layanan pada RSUD.
(2) Penetapan pola tarif berdasarkan pada prinsip yang
-8-
bertujuan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya

pelayanan kesehatan.
(3) Tarif kegiatan pelayanan kesehatan sebagaiman dimaksud
pada ayat (1) meliputi komponen jasa sarana dan jasa
pelayanan.
BAB VII
PENGELOLAAN PENDAPATAN RSUD
Bagian Kesatu
Pengelolaan Pendapatan
Pasal 13
Tata cara pengelolaan seluruh pendapatan RSUD meliputi
pemungutan, pembukuan, penyetoran, penyaluran, penggunaan
dan pelaporan, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
Bagian Kedua
Masa Tarif dan Tarif Terutang
Pasal 14
(1) Masa tarif adalah jangka waktu selama satu kali pelayanan.
(2) Saat tarif terutang adalah pada saat diterbitkannya Surat
Tagihan atau dokumen lain yag dipersamakan.
(3) Besarnya tarif terutang ditetapkan dengan menerbitkan
Surat Tagihan atau dokumen lain yang dipersamakan.
(4) Bentuk dan isi surat tagihan sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) ditetapkan oleh Direktur.
Bagian Ketiga
Tata Cara Pembayaran
Pasal 15
(1) Tarif yang terutang harus dilunasi.
(2) Setiap pembayaran tarif diberikan tanda bukti pembayaran
yang sah.
Bagian Keempat
Pengurangan, Keringanan dan/atau Pembebasan
Pasal 16
(1) Direktur Rumah Sakit dapat memberikan keringanan atau
pengurangan tarif pelayanan untuk pasien umum paling
tinggi 20% (dua puluh persen) dari tarif sedangkan untuk
karyawan RSUD mendapatkan keringanan atau pengurangan
tarif pelayanan 20% (dua puluh persen) dari tarif dan 15%
(lima belas persen) dari harga jual obat.
(2) Direktur Rumah Sakit dapat membebaskan sebagian atau
seluruh tarif sampai dengan 0% (nol persen) dari tarif
kegiatan pelayanan untuk pasien tidak mampu membayar
dan kondisi atau situasi tertentu dengan memperhatikan
kemampuan keuangan Rumah Sakit dan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Persyaratan dan tata cara permohonan keringanan,
pengurangan dan/atau pembebasan tarif pelayanan
ditetapkan oleh Direktur.
-9-
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 17
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku maka Peraturan
Bupati Lampung Tengah Nomor 14 Tahun 2012 tentang tarif
Pelayanan Kesehatan RSUD Demang Sepulau Raya dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku..
Pasal 18
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2023.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten Lampung Tengah.
Ditetapkan di Gunung Sugih

pada tanggal 22 Desember 2022
ttd
MUSA AHMAD
Diundangkan di Gunung Sugih

pada tanggal 22 Desember 2022
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH,
ttd
NIRLAN
BERITA DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH TAHUN 2022

NOMOR 98
Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Bagian Hukum
Setdakab. Lampung Tengah
ttd
YASIR ASROMI
15
Lampiran: Peraturan Bupati Lampung Tengah

Nomor : 98 Tahun 2022
Tentang : Tarif Pelayanan Kesehatan
Rumah Sakit Umum Daerah Demang Sepulau
Raya Kabupaten Lampung Tengah
RINCIAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU RAYA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
TARIF TINDAKAN NON PAKET

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif
1 2 1 2 3
Non Bedah
1 Bilas lambung Rp 60.000 Rp 213.333 Rp 273.333
2 Breast Care [ Perawatan payudara ibu menyusui] Rp 18.000 Rp 64.000 Rp 82.000
3 DC SHOCK/CARDIOVERSI Rp 135.000 Rp 480.000 Rp 615.000
4 ECHOCARDIOGRAPY Rp 139.500 Rp 496.000 Rp 635.500
5 EMERGENCY DIAGNOSTIK DENGAN USG Rp 139.500 Rp 496.000 Rp 635.500
6 Explorasi corpal hidung Rp 22.500 Rp 80.000 Rp 102.500
7 Explorasi corpal mata Rp 22.500 Rp 80.000 Rp 102.500
8 Explorasi corpal telinga Rp 22.500 Rp 80.000 Rp 102.500
9 Induksi Persalinan dengan balon kateter Rp 27.000 Rp 96.000 Rp 123.000
10 Induksi Persalinan dengan misoprostol/oksitosin Rp 18.000 Rp 64.000 Rp 82.000
11 Intubasi Rp 75.000 Rp 266.667 Rp 341.667
12 Irigasi mata Rp 90.000 Rp 320.000 Rp 410.000
13 Irigasi Telinga Rp 45.000 Rp 160.000 Rp 205.000
PARAF
16
14 Melepas Selang Pigtail WSD Rp 33.750 Rp 120.000 Rp 153.750

15 Pasang Bidai besar Rp 157.500 Rp 560.000 Rp 717.500
16 Pasang Bidai kecil Rp 67.500 Rp 240.000 Rp 307.500
17 Pasang Bidai sedang Rp 157.500 Rp 560.000 Rp 717.500
18 Pasang feeding tube Rp 15.000 Rp 53.333 Rp 68.333
19 Pasang infus vena perifer Rp 15.000 Rp 53.333 Rp 68.333
20 Pasang infus vena perifer dengan penyulit Rp 30.000 Rp 106.667 Rp 136.667
21 Pasang infus vena dalam atau umbilical vena catheter Rp 45.000 Rp 160.000 Rp 205.000
22 Pasang infus intra osseus Rp 60.000 Rp 213.333 Rp 273.333
23 Pasang kateter Rp 15.000 Rp 53.333 Rp 68.333
24 Pasang kateter dengan penyulit Rp 30.000 Rp 106.667 Rp 136.667
25 Pasang OPA Rp 45.000 Rp 160.000 Rp 205.000
26 Pasang ransel perban Rp 15.000 Rp 53.333 Rp 68.333
27 Pasang/lepas Tampon Vagina Rp 15.000 Rp 53.333 Rp 68.333
28 Pemasangan alat Bantu Nafas (NIV, HFNC, Ventilator) Rp 45.000 Rp 160.000 Rp 205.000
29 Pemasangan CPAP Rp 37.500 Rp 133.333 Rp 170.833
30 Pemeriksaan EKG Rp 15.000 Rp 53.333 Rp 68.333
31 Pemeriksaan rectal toucher Rp 30.000 Rp 106.667 Rp 136.667
32 PERAWATAN TRAKSI Rp 112.500 Rp 400.000 Rp 512.500
33 Resusitasi insulin Rp 22.500 Rp 80.000 Rp 102.500
34 Resusitasi jantung paru Rp 60.000 Rp 213.333 Rp 273.333
35 SPLINT Rp 112.500 Rp 400.000 Rp 512.500
36 TERAPI INHALASI Rp 15.000 Rp 53.333 Rp 68.333
37 Test Bronkodilator Rp 112.500 Rp 400.000 Rp 512.500
38 Vaksinasi Rp 15.000 Rp 60.000 Rp 75.000
PARAF
17
TINDAKAN GIGI
1 2 1 2 3
A. TINDAKAN SEDANG
1 Restorasi Glass Ionomer ; Fissure sealant 55.000 300.000 355.000
2 Tumpatan Sementara; Pulp Capping 40.000 160.000 200.000
3 Scalling Per Kwadran 45.000 160.000 205.000
4 Pencabutan Gigi Sulung dengan Topikal Anastesi/CE 45.000 135.000 180.000
5 Pencabutan Gigi Sulung dengan Infiltrasi anastesi 60.000 165.000 225.000
6 Pencabutan Gigi Permanen Anterior 60.000 240.000 300.000
Pencabutan Gigi Permanen Anterior dengan
7 80.000 325.000 405.000
Komplikasi
8 Pencabutan Gigi Permanen Posterior 60.000 349.000 409.000
Pencabutan Gigi Permanen Posterior dengan
9 110.000 540.000 650.000
Komplikasi
10 Pencabutan Sisa Akar 60.000 170.000 230.000
11 Pencabutan Sisa Akar Dengan Bedah 80.000 370.000 450.000
12 115.000 675.000 790.000

Pencabutan Gigi M3 dengan komplikasi/penyulit
13 Perawatan Paska Operasi (Up hecting) 30.000 80.000 110.000
14 Pengobatan Dry Socket 60.000 165.000 225.000
15 Kuretase Periodontal Per Gigi 45.000 165.000 210.000
16 Pembatalan pencabutan gigi setelah dianastesi 40.000 140.000 180.000
Tindakan Dasar Lainnya (misal: Oklusal Grinding,
17 75.000 170.000 245.000
Open Bor)
18 Spilinting ( fixasi Gigi) pergigi 85.000 255.000 340.000
PARAF
18
B.TINDAKAN KONSERVASI GIGI & ENDODONTIK

Perawatan Saluran Akar (Devitalisasi,Open Bor, Cavity 70.000 190.000 260.000
1 entrance)
2 Perawatan Saluran Akar ( Preparasi , sterilisasi) 67.500 225.000 292.500
3 Pengisian Saluran Akar 125.000 275.000 400.000
4 Apikoektomi 111.000 300.000 411.000
5 Restorasi Komposit kelas I&V 120.000 340.000 340.000
6 Restorasi Komposit kelas II&IV 135.000 365.000 500.000
7 Restorasi Gigi lainnya al.Onlay . Inlay ,Veneer 186.000 465.000 651.000
8 Mahkota Jaket Akrilik (Tindakan Prosthodontia) 560.000 1.070.000 1.630.000
9 Mahkota Jaket Porselen (Tindakan Prostodontia) 1.160.000 1.550.000 2.710.000
-
C. Tindakan Bedah Mulut
-
1 Odontektomy kelas I 450.000 1.500.000 1.950.000

2 Odontektomy kelas II 650.000 2.400.000 3.050.000
3 Odontektomy kelas III 1.550.000 4.600.000 6.150.000
4 Operasi gingiva lainnya (operkulektomi, frenektomi) 180.000 1.000.000 1.180.000
5 Insisi Gingiva atau Tulang alveolar 89.000 390.000 479.000
6 Alveolectomy /Alveoloplasty 79.000 390.000 469.000
7 Eksisi lesi/jaringan gingiva (ranula,mucocele,dll) 110.500 525.000 635.500
8 Gingivektomi,gingivoplasti 142.500 465.000 607.500
9 Deepening Sulcus, perawatan dry socket, Curretage 74.500 230.000 304.500
10 Hecting gingiva 52.500 185.000 237.500
12 Tindakan Diagnostik lainnya (Misal: Biopsi) 74.500 230.000 304.500
13 Eksisi lesi odontogenik 58.500 284.000 342.500
14 Operasi gigi lainnya 202.500 450.000 652.500
PARAF
19
TINDAKAN THT
1 2 1 2 3
A. Tindakan Kecil
1 Kaustik hidung epistaksis Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
2 Tes fungsi penghidu Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
3 Irigasi sinus Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
4 Kaustik faring Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
5 Tes fungsi n.VII Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
6 Canalith repositional therapy Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
7 Vestibular rehabilitation therapy Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
8 Tes garpu tala/ penala Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
9 Tes berbisik Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
10 Tes vestibular klinis Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
11 Pasang tampon telinga Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
12 Ekstraksi/irigasi serumen Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
13 Irigasi hidung Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
14 Cuci luka (operasi hidung/telinga) Rp 36.000 Rp 80.000 Rp 116.000
B. Tindakan Sedang
1 Ekstraksi benda asing mulut Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
2 Ekstraksi benda asing hidung Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
3 Ekstraksi benda asing telinga Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
4 Ekstraksi benda asing tonsil faring Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
5 Tindik telinga Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
6 Insisi pseudokista/ hematoma aurikula Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
PARAF
20
7 Biopsi telinga luar Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500

8 Insisi abses preaurikuler Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
9 Ekstraksi granulasi telinga Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
11 Insisi abses retroaurikuler Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
12 Biopsi hidung Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
13 Ekstraksi massa/polip intranasal Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
15 Biopsi lidah Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
16 Biopsi oral cavity Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500
TINDAKAN KULIT DAN KELAMIN
1 Bedah kimia TCA 80 %/podofilin 25% 1 Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000

2 Bedah kimia TCA 80 %/podofilin 25% 2 Rp 100.000 Rp 150.000 Rp 250.000
3 Bedah listrik 1 Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000
6 Bedah skalpel 1 Rp 180.000 Rp 270.000 Rp 450.000
7 Bedah skalpel 2 Rp 220.000 Rp 330.000 Rp 550.000
8 Enukleasi moluscum 1 Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000
9 Enukleasi moluscum 2 Rp 100.000 Rp 150.000 Rp 250.000
14 Pemeriksaan pH vagina Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000
15 Pemeriksaan spesimen pus untuk gram /KOH Rp 28.000 Rp 42.000 Rp 70.000
16 Pemeriksaan spesimen pus untuk kultur Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000
17 Pengambilan spesimen duh pria Rp 28.000 Rp 42.000 Rp 70.000
18 Pengambilan spesimen duh wanita dengan spekulum Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000
PARAF
21
19 Pengambilan spesimen duh wanita tanpa spekulum Rp 28.000 Rp 42.000 Rp 70.000

20 Pengambilan spesimen kerokan kulit Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000
21 Perawatan ulkus 1 Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000
22 Perawatan ulkus 2 Rp 48.000 Rp 72.000 Rp 120.000
23 Prevention Of Disability (POD) Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
24 Skin patch test Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000
25 Skin prick test Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000
26 Steroid intralesi 1 Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000
29 Subsicion 1 Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
32 Tes amin Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000
33 Tes asam asetat Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000
34 Uji provokasi obat Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
35 Uji serum autolog Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000
36 Woods lamp Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000
KLINIK ESTETIKA
FACIAL
1 FACIAL BASIC Rp 28.000 Rp 42.000 Rp 70.000
2 HIDRA FACIAL 1 Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000
5 PDT Rp 28.000 Rp 42.000 Rp 70.000
IPL
1 IPL REJUV/ACNE/WHITENING Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
PARAF
22
2 HAIR REMOVAL 1 (KETIAK+KUMIS) Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000

3 HAIR REMOVAL 2 (LENGAN ATAS+BAWAH) Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000
4 HAIR REMOVAL 3 (KAKI KANAN +KIRI) Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000
5 HAIR REMOVAL 4 ( KEMALUAN+SELANGKANGAN) Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000
LASER
1 LASER PICO FULL FACE Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.000.000
2 LASER HALF FACE Rp 500.000 Rp 125.000 Rp 625.000
3 LASER TATO 1 (tergantung luas area) Rp 500.000 Rp 125.000 Rp 625.000
4 LASER TATO 2 (tergantung luas area) Rp 750.000 Rp 187.500 Rp 937.500
5 LASER TATO HIJAU Rp 500.000 Rp 125.000 Rp 625.000
6 LASER TATO MERAH Rp 500.000 Rp 125.000 Rp 625.000
7 LASER BLACKDOLL Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.000.000
8 LASER BIBIR Rp 250.000 Rp 62.500 Rp 312.500
Platelet Rich Plasma (PRP)
1 PRP WAJAH (MESSOGUN/DERMAPEN) Rp 400.000 Rp 375.000 Rp 775.000
2 INJEKSI STEROID/ PRP ALOPESIA 1 Rp 250.000 Rp 300.000 Rp 550.000
3 INJEKSI STEROID / PRP ALOPESIA 2 Rp 350.000 Rp 375.000 Rp 725.000
4 PRP ALOPESIA DERMAPEN Rp 350.000 Rp 300.000 Rp 650.000
INFUS WHITENING
1 INFUS BRIGHTENING Rp 420.000 Rp 125.000 Rp 545.000
2 SUNTIK IMUNBOOSTER Rp 125.000 Rp 62.500 Rp 187.500
DERMAPEN
1 MICRONEEDLING SALMON DNA Rp 650.000 Rp 187.500 Rp 837.500
2 MICRONEEDLING SERUM Rp 450.000 Rp 125.000 Rp 575.000
3 MESOTERAPI REJUV (MESSOGUN) Rp 750.000 Rp 250.000 Rp 1.000.000
BOTOX
1 BOTOX LANZOX DAHI (15 UNIT) Rp 900.000 Rp 500.000 Rp 1.400.000
2 BOTOX LANZOX KERUT MATA (8 UNIT) Rp 500.000 Rp 250.000 Rp 750.000
PARAF
23
3 MICROBOTOX FULL FACE Rp 1.100.000 Rp 625.000 Rp 1.725.000

4 MICROBOTOX HALF FACE Rp 800.000 Rp 437.500 Rp 1.237.500
MESSO Rp - Rp - Rp -
1 MESO SLIMING 1 ( SATUAN 2 CC) Rp 275.000 Rp 187.500 Rp 462.500
2 MESO SLIMING 2 ( COCKTAIL 2 CC ) Rp 400.000 Rp 250.000 Rp 650.000
PEELING
10 Peeling wajah AHA 1 Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000
11 Peeling wajah AHA 2 Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
12 Peeling wajah TCA/ JESSNER 1 Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000
13 Peeling wajah TCA/ JESSNER 2 Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
1 PEELING ACNE/WHITENING PLATINUM Rp 125.000 Rp 125.000 Rp 250.000
PEELING BADAN 1 (TANGAN KA&KI / KAKI KA&KI /
2 Rp 150.000 Rp 187.500 Rp 337.500
DADA / PUNGGUNG)
3 PEELING BADAN 2 ( DUA DIANTARA DIATAS) Rp 150.000 Rp 375.000 Rp 525.000
PATOLOGI ANATOMI
1 2 1 2 3
1 Histologi Jaringan biopsi (< 3 cm, ± 5 cc) Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
2 Histologi Jaringan operasi (> 3 cm) Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000
Histologi Jaringan khusus ( histerektomi radikal, Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
3 mastektomi radikal, colectomi, batas sayatan )
4 FNAB superfisial Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
5 FNAB deep/guiding Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000
6 Pemeriksaan Papanicolau smear Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
7 Sitologi cairan Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
8 Potong Beku / Vries Coup (VC) Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000
PARAF
24
KLINIK KESEHATAN KERJA
1 2 1 2 3
1 Medical Check UP (MCU)
a. Pemeriksaan Fisik Umum Oleh dr Spesialis Rp 15.000 Rp 85.000 Rp 100.000
b. Pemeriksaan Fisik Umum Oleh dr Umum Rp 15.000 Rp 50.000 Rp 65.000
c. Pemeriksaan Neuromuskular khusus Rp 15.000 Rp 85.000 Rp 100.000
d. Interpretasi Spirometri Okupasi Rp 15.000 Rp 80.000 Rp 95.000
e. Interpretasi Audiometri Okupasi Rp 15.000 Rp 80.000 Rp 95.000
f. Interpretasi ILO Radiograph Rp 15.000 Rp 80.000 Rp 95.000
g. Review hasil MCU per individu Rp 15.000 Rp 100.000 Rp 115.000
2 Aspek Medikolegal Rp - Rp - Rp -
a. Diagnosis Penyakit Akibat Kerja Rp 15.000 Rp 285.000 Rp 300.000
b. Penilaian Kelaikan kerja Rp 15.000 Rp 285.000 Rp 300.000
c. Perhitungan status kecacatan Rp 15.000 Rp 250.000 Rp 265.000
KLINIK AKUPUNTUR
1 2 1 2 3
1 Akupuntur Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000
2 Maksibusi Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
3 Akupuntur dengan Maksibusi Rp 112.500 Rp 75.000 Rp 187.500
PARAF
25
4 Paket radang Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

5 Paket radang dengan maksibusi Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
6 Paket Nyeri Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000
7 Paket Nyeri dengan maksibusi Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000
8 Paket Stimulasi Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
9 Paket Stimulasi dengan maksibusi Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000
SYARAF
1 2 1 2 3
1 Electro Encephalo Graphy (EEG) Rutin Rp 465.000 Rp 310.000 Rp 775.000
Electro Encephalo Graphy (EEG) Sleep Derivasi
Electro Encephalo Graphy (EEG) Sleep Induksi
2 Pemeriksaan ENMG Rp 776.250 Rp 517.500 Rp 1.293.750
ENMG elementari singel Fiber dengan jarum
ENMG elementari singel Fiber tanpa jarum
Trans cranial magnetik stimution
Visual Evoked Potential
Brain Steem Auditori Evoked Potential
3 Rapetitive Nerve stimulation Rp 776.250 Rp 517.500 Rp 1.293.750
4 Lumbal Punctie Rp 232.500 Rp 155.000 Rp 387.500
5 Funduskopi Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
6 Test Memory Rp 375.000 Rp 250.000 Rp 625.000
7 Injeksi Intra Muskuler (IM) Rp 138.000 Rp 92.000 Rp 230.000
8 Injeksi Intra Artikuler Rp 345.000 Rp 230.000 Rp 575.000
9 Fungsi luhur diagnostik Rp 258.750 Rp 172.500 Rp 431.250
PARAF
26
10 Injeksi Intra Muskuker Guiding USG Rp 577.500 Rp 385.000 Rp 962.500

11 Carpal Tunnel Syndrome Manual Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
12 Carpal Tunnel Syndrome USG Rp 577.500 Rp 385.000 Rp 962.500
13 De Quervain Syndrome Manual Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
14 De Quervain Syndrome USG Rp 577.500 Rp 385.000 Rp 962.500
15 Tennis Elbow Manual Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
16 Teres Mayor Manual Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
17 Triger Finger Manual Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
18 Tarsal Tunnel Syndrome Manual Rp 330.000 Rp 220.000 Rp 550.000
19 Tarsal Tunnel Syndrome USG Rp 577.500 Rp 385.000 Rp 962.500
TINDAKAN OBGYN
NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif
1 2 1 2 3
1 USG obstetri (abdomen) Rp 105.000 Rp 100.000 Rp 205.000
2 USG ginekologi (abdomen) Rp 155.000 Rp 150.000 Rp 305.000
3 USG transvaginal ( obstetri & gin) Rp 155.000 Rp 150.000 Rp 305.000
4 USG 4D Rp 205.000 Rp 200.000 Rp 405.000
5 Pemeriksaan IVA Rp 30.000 Rp 45.000 Rp 75.000
6 Pemeriksaan papsmear Rp 55.000 Rp 100.000 Rp 155.000
7 Pengambilan swab vagina Rp 30.000 Rp 45.000 Rp 75.000
8 Pemeriksaan selaput dara Rp 30.000 Rp 250.000 Rp 280.000
9 Pemasangan/lepas pesarium Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000
10 Vaginal toilet Rp 55.000 Rp 150.000 Rp 205.000
PARAF
27
11 Tutul porsio/vagina/perineum (dengan TCA, podofilin,

Rp 75.000 Rp 150.000 Rp 225.000
dll)
12 Biopsi serviks/ jaringan lain Rp 55.000 Rp 150.000 Rp 205.000
13 Ekstirpasi polip serviks tanpa anestesi Rp 55.000 Rp 150.000 Rp 205.000
14 Insisi abses Bartholin dg anestesi lokal Rp 105.000 Rp 200.000 Rp 305.000
15 Hidrotubasi Rp 255.000 Rp 250.000 Rp 505.000
16 Cryosurgery Rp 255.000 Rp 250.000 Rp 505.000
17 Kolposkopi Rp 255.000 Rp 250.000 Rp 505.000
18 LEEP/LLETZ dengan anestesi lokal Rp 1.050.000 Rp 1.000.000 Rp 2.050.000
19 Inseminasi Rp 900.000 Rp 750.000 Rp 1.650.000
20 Insersi IUD Rp 155.000 Rp 150.000 Rp 305.000
22 Ekstraksi IUD Rp 155.000 Rp 150.000 Rp 305.000
24 Insersi implant Rp 155.000 Rp 150.000 Rp 305.000
25 Ekstraksi implant Rp 155.000 Rp 150.000 Rp 305.000
26 Perawatan luka operasi terinfeksi Rp 55.000 Rp 100.000 Rp 155.000
27 Kardiotokografi Rp 105.000 Rp 150.000 Rp 255.000
28 Tindik Bayi Rp 25.000 Rp 50.000 Rp 75.000
29 Induksi persalinan dengan balon kateter Rp 55.000 Rp 100.000 Rp 155.000
30 Lepas selang drain operasi Rp 30.000 Rp 75.000 Rp 105.000
31 Partus pervaginam tanpa penyulit ditolong dr spesialis Rp 1.250.000 Rp 1.200.000 Rp 2.450.000
32 Partus pervaginam tanpa penyulit ditolong dr umum Rp 1.250.000 Rp 1.200.000 Rp 2.450.000
33 Partus pervaginam tanpa penyulit ditolong bidan Rp 1.250.000 Rp 1.200.000 Rp 2.450.000
34 Partus pervaginam dengan penyulit ditolong dr
Rp 1.850.000 Rp 1.800.000 Rp 3.650.000
spesialis
35 Partus pervaginam dengan penyulit ditolong dr umum Rp 1.850.000 Rp 1.800.000 Rp 3.650.000
36 Partus pervaginam dengan penyulit ditolong bidan Rp 1.850.000 Rp 1.800.000 Rp 3.650.000
37 Perineorafi ruptur perineum grade 1 dan 2 (persalinan
Rp 315.000 Rp 300.000 Rp 615.000
spontan di luar RS) oleh dr spesialis
Rp 315.000 Rp 300.000 Rp 615.000
spontan di luar RS) oleh dr umum
PARAF
28

Rp 315.000 Rp 300.000 Rp 615.000
spontan di luar RS) oleh bidan
40 Perineorafi ruptur perineum grade 3 dan 4 dengan
Rp 850.000 Rp 800.000 Rp 1.650.000
anestesi lokal
41 Manual plasenta tanpa anestesi oleh dr spesialis Rp 1.250.000 Rp 1.200.000 Rp 2.450.000
42 Manual plasenta tanpa anestesi oleh dr umum Rp 1.250.000 Rp 1.200.000 Rp 2.450.000
43 Manual plasenta tanpa anestesi oleh bidan Rp 1.250.000 Rp 1.200.000 Rp 2.450.000
44 Penjahitan serviks/forniks/vagina dengan anestesi
Rp 525.000 Rp 500.000 Rp 1.025.000
lokal
45 Digital abortus Rp 255.000 Rp 250.000 Rp 505.000
46 Aspirasi vakum manual Rp 850.000 Rp 800.000 Rp 1.650.000
47 Kuretase dengan anestesi lokal Rp 850.000 Rp 800.000 Rp 1.650.000
TINDAKAN ANAK
NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif
1 2 1 2 3
1 PEMANTAUAN TUMBANG Rp 10.000 Rp 70.000 Rp 80.000
2 MANTOUX TEST Rp 10.000 Rp 220.000 Rp 230.000
3 PEMBERIAN SURFACTAN Rp 400.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000
4 Resusitasi neonatus Rp 60.000 Rp 220.000 Rp 280.000
PARAF
29
TINDAKAN BEDAH
1 2 1 2 3
1 AffHecting 1 – 3 Rp 15.000 Rp 55.000 Rp 70.000
2 AffHecting 4 – 10 Rp 22.500 Rp 82.500 Rp 105.000
3 AffHecting> 10 Rp 30.000 Rp 110.000 Rp 140.000
4 Amputasi jari Rp 45.000 Rp 165.000 Rp 210.000
5 Buginasi anal Rp 22.500 Rp 82.500 Rp 105.000
6 Debridement luka < 10 cm Rp 15.000 Rp 55.000 Rp 70.000
7 Debridement luka > 10 cm Rp 30.000 Rp 110.000 Rp 140.000
8 Ekstraksi kuku Rp 22.500 Rp 82.500 Rp 105.000
9 Insisi / eksisi kecil < 5 cm Rp 22.500 Rp 82.500 Rp 105.000
10 Insisi / eksisi sedang > 5 cm Rp 45.000 Rp 165.000 Rp 210.000

11 Jahit luka < 10 Rp 22.500 Rp 82.500 Rp 105.000
12 Jahit luka > 20 Rp 67.500 Rp 247.500 Rp 315.000
13 Jahit luka 11-20 Rp 45.000 Rp 165.000 Rp 210.000
14 Perawatan luka bakar < 15 % Rp 22.500 Rp 82.500 Rp 105.000
15 Perawatan Luka Besar Rp 45.000 Rp 165.000 Rp 210.000
16 Perawatan Luka Ringan Rp 22.500 Rp 82.500 Rp 105.000
17 Perawatan Luka Sedang Rp 36.000 Rp 132.000 Rp 168.000
18 Perawatan ulkus DM/dekubitus Rp 105.000 Rp 385.000 Rp 490.000
PARAF
30
MATA
A Pemeriksaan Diagnostik I 1 2 3
1 Refraksi Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000
2 Tonometri Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000
3 Lensometer Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000
4 Automated Refracto keratometer Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000
5 Slit Lamp Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000
6 Buta warna Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000
1 Funduscopy Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
B Pemeriksaan Diagnostik II
2 Periksaan Strabismus Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
3 Gonioscopy Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
4 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
5 U.S.G. Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
6 Biometri Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
7 Foto Fundus Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
C Tindakan Non Bedah
1 Anel Test Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
2 Epilasi Bulu Mata Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
3 Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
4 Spoeling/ irigasi Bola Mata Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
5 FDT Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
6 Irigasi Trauma Kimia Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
D Tindakan Bedah Minor
1 Angkat Jahitan palpebra Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
PARAF
31
2 Lithiasis Rp 345.000 Rp 230.000 Rp 575.000

3 Angkat Jahitan cornea Rp 345.000 Rp 230.000 Rp 575.000
4 Jahitan luka kecil pada palpebra Rp 345.000 Rp 230.000 Rp 575.000
5 Corpus alineum dengan operating microscope Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
6 Kantotomi Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
7 Tarsorapi Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
8 Eksisi Chalazion/Hordeolum Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
TINDAKAN PARU
1 2 1 2 3
1 Trans Thoracal Needle Aspiration Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
2 Trans Thoracal Needle Aspiration + USG Guiding Rp 1.020.000 Rp 680.000 Rp 1.700.000
3 Punctie Pleura Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
4 Pleurodesin/Injection Chemical Agent Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
5 Irigasi Pleura Rp 720.000 Rp 480.000 Rp 1.200.000
6 Thoracosintesis Rp 960.000 Rp 640.000 Rp 1.600.000
7 Bronchoscopy Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
8 Thorakoscopy Rp 1.200.000 Rp 800.000 Rp 2.000.000
9 SPIROMETRI Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
PARAF
32
TINDAKAN ORTOPEDI
1 2 1 2 3
A. TINDAKAN KECIL
1 AffGips Kecil Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000
2 AffGipsBesar Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
B. TINDAKAN SEDANG
1 Splint Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
2 Skin Traksi Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
3 Arm Sling / Velpeau Bandage Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
4 Gips Kecil Rp 225.000 Rp 150.000 Rp 375.000
5 GipsBesar Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
6 Injeksi Intra articular Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000
REHAB MEDIK
1 2 1 2 3
TINDAKAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP NON-
A
ICU
1 Infra Red Rp. 42.900 Rp. 100.100 Rp. 143.000
2 Microwave Diathermy Rp. 42.900 Rp. 100.100 Rp. 143.000
3 Shortwave Diathermy Rp. 42.900 Rp. 100.100 Rp. 143.000
4 Therapeutic Muskuloskeletal Ultrasound Rp. 42.900 Rp. 100.100 Rp. 143.000
PARAF
33
5 Extraco shock wave therapy Muskuloskeletal Rp. 76.500 Rp. 178.500 Rp. 255.000
6 Traksi Spinal Rp. 42.920 Rp. 100.100 Rp. 143.000
7 Nebulisasi Rp. 20.700 Rp. 48.300 Rp. 69.000
8 Kinesiotapping Rp. 40.500 Rp. 94.500 Rp. 135.000
9 Trigger point dry needling Rp. 37.500 Rp. 94.500 Rp. 125.000
10 Electrical stimulation Rp. 42.920 Rp. 100.100 Rp. 143.000
11 Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation Rp. 42.920 Rp. 100.100 Rp. 143.000
12 Airway Clearance therapy Rp. 42.920 Rp. 100.100 Rp. 143.000
13 Massage Rp. 42.920 Rp. 100.100 Rp. 143.000
14 Latihan penguatan otot Rp. 42.920 Rp. 100.100 Rp. 143.000
15 Latihan flexibilitas Rp. 42.920 Rp. 100.100 Rp. 143.000
16 Latihan Ambulasi Rp. 42.920 100.100 Rp. 143.000
17 Latihan pernafasan Rp. 42.920 100.100 Rp. 143.000
18 Latihan kebugaran kardiorespirasi Rp. 42.920 100.100 Rp. 143.000
Latihan aerobik dengan treadmill,Sepeda statis pasien
Rp. 54.000 Rp. 126.000 Rp. 180.000
19 penyakit jantung
Latihan gangguan kelancaran
bicara/artikulasi/fonasi/keterlambatan bicara- Rp. 42.920 Rp. 100.100 Rp. 143.000
20 bahasa/menelan
21 Latihan koordinasi dan keterampilan motorik (NDT) Rp. 42.920 Rp. 100.100 Rp. 143.000
B TINDAKAN RAWAT INAP ICU Rp. 75.000 Rp. 175.000 Rp. 250.000
PARAF
34
KLINIK KESEHATAN JIWA
1 2 1 2 3
Pemeriksaan Dan Konsultasi dokter
1 konseling NAPZA, HIV Rp 12.000 Rp 28.000 Rp 40.000
2 Konseling Kesehatan Jiwa (Psikiatri) Rp 12.000 Rp 28.000 Rp 40.000
Spesialis Jiwa Rawat Inap

1 Pelayanan Medik Jiwa Ringan Rp 12.000 Rp 44.000 Rp 56.000
2 Pelayanan Medik Jiwa Sedang 30-45 menit Rp 12.000 Rp 68.000 Rp 80.000
4 Pelayanan Medik Jiwa Berat (45-60 menit) Rp 12.000 Rp 88.000 Rp 100.000
5 Visum Psikiatrikum (2x kunjungan) Rp 24.000 Rp 426.000 Rp 450.000
6 Visum Et Repertum Psikiatrikum (Rawat Inap 14 Hari/paket) Rp 200.000 Rp 744.000 Rp 944.000
7 Psikoterapi per paket Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000
8 Psikoterapi Napza Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000
9 Pemeriksaan MMPI Rp 50.000 Rp 250.000 Rp 300.000
Pelayanan Spesialis Jiwa Rawat Jalan

1 Assesment Kesehatan Jiwa Sederhana/Awal Rp 12.000 Rp 28.000 Rp 40.000
2 Evaluasi IQ Sederhana Rp 12.000 Rp 52.000 Rp 64.000
3 Evaluasi IQ Lengkap Rp 18.000 Rp 62.000 Rp 80.000
4 Evaluasi Kepribadian (proyektif) Rp 12.000 Rp 52.000 Rp 64.000
5 Evaluasi Kepribadian (non proyektif) Rp 12.000 Rp 28.000 Rp 40.000
6 Evaluasi Minat Bakat Rp 20.000 Rp 92.000 Rp 112.000
7 Konseling /jam Rp 12.000 Rp 28.000 Rp 40.000
8 Diagnosa Kesulitan Belajar Rp 12.000 Rp 36.000 Rp 48.000
PARAF
35
9 Psikoterapi persesi Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000

10 Psikoedukasi /jam Rp 12.000 Rp 28.000 Rp 40.000
11 Visum Psikiatri Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000
12 Surat Sehat Jiwa Sederhana (Wawancara Terstruktur) Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
13 Surat Sehat Jiwa Lengkap (MMPI+Wawancara Terstruktur) Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000
14 Surat Keterangan Bebas Narkoba Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000
Tes Klasikal (Kunjungan luar minimal 10 orang)

1 Tes IQ /Orang Rp 12.000 Rp 52.000 Rp 64.000
2 Tes Kepribadian /Orang Rp 12.000 Rp 28.000 Rp 40.000
*Untuk Layanan luar Gedung Minimal 10 orang, Transportasi
dibebankan kepada pihak yang meminta pelayanan )
PARAF
36
RAWAT INAP
No. Jenis Pelayanan Satuan Tarif (Rp)
1 Akomodasi Ruang Rawat Inap Kelas II Per Hari Rp 250.000
2 Visite dan Konsultasi

Per
1. Dr. Spesialis (DPJP utama / DPJP pendamping)
Kunjungan Rp 80.000
Per
2. Dr. Spesialis Via telepon/Konsul
Kunjungan Rp 40.000
Per
3. Dokter umum
Kunjungan Rp 40.000
3 Paket Perawatan Rawat Inap

1. Paket Perawatan Ringan Per Hari Rp 180.000
2. Paket Perawatan Sedang Per Hari Rp 280.000
3. Paket Perawatan Berat Per Hari Rp 350.000
Keterangan :
Paket perawatan ringan meliputi Asuhan Keperawatan dan 1 sampai 5 tindakan keperawatan
Paket perawatan sedang meliputi Asuhan Keperawatan dan 6 sampai 10 tindakan keperawatan
Paket perawatan berat meliputi Asuhan Keperawatan dan lebih dari 10 tindakan keperawatan
PARAF
37
IGD
1 Akomodasi Rawat Darurat Per Kunjungan Rp 15.000

Per
Kunjungan Rp 100.000
Per
Kunjungan Rp 50.000
Per
3. Dokter umum
Kunjungan Rp 50.000
2 Paket Perawatan Rawat Darurat

RAWAT JALAN
1 Akomodasi Rawat Jalan Per Kunjungan Rp 15.000
2 Pemeriksaan dan Konsultasi

Per
Dr. Spesialis
Kunjungan Rp 70.000
Per
Dr. Umum
Kunjungan Rp 35.000
Per
Dr. Gigi
Kunjungan Rp 50.000
PARAF
38
Per
Asuhan Keperawatan Rawat Jalan
3 Kunjungan Rp 20.000
ICU
1 Akomodasi Ruang Rawat Intensif Per Hari Rp 375.000

Per
Per
Kunjungan Rp 60.000
Per
3. Dokter umum
Kunjungan Rp 60.000
3 Paket Perawatan Rawat Intensif

ISOLASI
1 Akomodasi Ruang Rawat Isolasi Per Hari Rp 375.000

Per
2. Dr. Spesialis Via telepon/Konsul Per Rp 60.000
PARAF
39
Kunjungan
Per
3. Dokter umum
Kunjungan Rp 60.000
3 Paket Perawatan Rawat Isolasi

CSSD
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif
1 2 1 2 3
A PAKET STERILISASI 1 (Dekontaminasi, Setting, Packing, Labeling dan Sterilisasi)
1 KECIL Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
2 SEDANG Rp 30.000 Rp 25.000 Rp 55.000
3 BESAR Rp 40.000 Rp 35.000 Rp 75.000
B PAKET STERILISASI 2 (Setting, Packing, Labeling dan Sterilisasi)
1 KECIL Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000
2 SEDANG Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000
3 BESAR Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000
PARAF
40
HEMODIALISA
1 2 1 2 3
1 PELAYANAN HEMODIALISA Rp 690.000 Rp 290.000 Rp 980.000
GIZI
1 2 1 2 3
1 pelayanan gizi kelas Standar Rp 100.000 Rp 130.000 Rp 230.000
2 Pelayanan gizi Kelas Non Standar Rp 150.000 Rp 140.000 Rp 290.000
INCENERATOR
1 2 1 2 3
1 Pembakaran limbah padat Rp 975.000 Rp 325.000 Rp 1.300.000
PARAF
41
PEMULASARAAN JENAZAH
1 2 1 2 3
1 Pemakaian kamar perhari (tanpa pendingin) Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000
2 Pemakaian kamar perhari (dengan pendingin) Rp 104.000 Rp 26.000 Rp 130.000
3 Perawatan jenazah (memandikan dan mengkafani) Rp 130.000 Rp 390.000 Rp 520.000
4 Perawatan jenazah (oleh Perawat) Rp 260.000 Rp 195.000 Rp 455.000
5 Konservasi/pengawetan jenazah Rp 260.000 Rp 195.000 Rp 455.000
6 Pemakaman jenazah tak dikenal Rp 130.000 Rp 650.000 Rp 780.000
FORENSIK
1 2 1 2 3
1 Forensik Korban hidup Rp 29.250 Rp 68.250 Rp 97.500
2 Forensik Korban meninggal Rp 58.500 Rp 136.500 Rp 195.000
Visum perkosaan
3 Rp 31.200 Rp 72.800 Rp 104.000
Ket. Medis asuransi/ jasa raharja resume medis

4 Rp 19.500 Rp 45.500 Rp 65.000
5 Surat Keterangan Kematian Rp 13.800 Rp 32.200 Rp 46.000
6 Autopsi Rp 450.000 Rp 1.050.000 Rp1.500.000
PARAF
42
RADIOLOGI
1 2 3 4 5
PEMERIKSAAN 1X FOTO
1 OSS NASAL Rp 65.000 Rp 63.000 Rp 128.000
2 WATERS / SPN Rp 65.000 Rp 63.000 Rp 128.000
3 BASIS CRANII Rp 65.000 Rp 63.000 Rp 128.000
4 CLAVICULA AP Rp 65.000 Rp 63.000 Rp 128.000
5 THORAX AP/PA Rp 65.000 Rp 63.000 Rp 128.000
6 THORAX RLD/LLD Rp 65.000 Rp 63.000 Rp 128.000
7 BNO Rp 65.000 Rp 63.000 Rp 128.000
8 PELVIS AP Rp 65.000 Rp 63.000 Rp 128.000
PEMERIKSAAN LAIN 2X FOTO

1 SCHEDEL AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
2 STL Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
3 MASTOID / MAE Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
4 MANDIBULA AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
5 SHOULDER AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
6 HUMERUS AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
7 ELBOW AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
8 ANTEBRACHI AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
9 WRIST JOIN AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
10 MANUS AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
11 COXAE AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
PARAF
43
12 FEMUR AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000

13 GENU AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
14 CRURIS AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
15 ANGKEL AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
16 PEDIS AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
17 CALCANEUS AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
18 SERVICAL AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
19 THORACAL AP & LAT Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
20 THORACO LUMBAL Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
21 LUMBO-SACRAL Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 200.000
PEMERIKSAAN KHUSUS
1 BNO 3 POSISI Rp 110.000 Rp 165.000 Rp 275.000
2 TMJ Rp 110.000 Rp 165.000 Rp 275.000
RONTGEN CYTO DITEMPAT (1X
3
EXPOSE) Rp 80.000 Rp 80.000 Rp 160.000
RONTGEN CYTO DITEMPAT ( 2X
4
EXPOSE) Rp 100.000 Rp 125.000 Rp 225.000
PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS

1 Teknik Hisprung/Atresia ani Rp 135.000 Rp 140.000 Rp 275.000
2 BNO/IVP Rp 245.000 Rp 300.000 Rp 545.000
USG ABDOMEN Rp 145.000 Rp 180.000 Rp 325.000

USG NON ABDOMEN
1 USG KEPALA
2 USG TIROID Rp 145.000 Rp 230.000 Rp 375.000
3 USG THORAXS Rp 145.000 Rp 230.000 Rp 375.000
PARAF
44
4 USG MAMMAE Rp 145.000 Rp 230.000 Rp 375.000

5 USG TESTIS Rp 145.000 Rp 230.000 Rp 375.000
6 USG MSK Rp 145.000 Rp 230.000 Rp 375.000
7 USG Vasculer Rp 150.000 Rp 230.000 Rp 380.000
LABORATORIUM
Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

No
1 2 3 4 5
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP/ PAKET (HB, Eri , trombo,
1 leko,HT, mcv, mch,mchc, diffcont) Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000
2 LED Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000
3 HITUNG JENIS Rp 8.000 Rp 7.000 Rp 15.000
4 RETIKULOSIT Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000
5 CT Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000
6 BT Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000
7 GOLONGAN DARAH Rp 8.000 Rp 8.000 Rp 16.000
8 APUSAN DARAH TEPI Rp 10.000 Rp 100.000 Rp 110.000
9 PEMBACAAN MORFOLOGI BMP Rp 25.000 Rp 300.000 Rp 325.000
10 TINDAKAN BMP Rp 200.000 Rp 600.000 Rp 800.000
KIMIA DARAH
11 A. FUNGSI HATI
12 PROTEIN TOTAL Rp 20.300 Rp 14.700 Rp 35.000
13 ALBUMIN Rp 20.300 Rp 14.700 Rp 35.000
14 GLOBULIN Rp 20.300 Rp 14.700 Rp 35.000
15 SGOT Rp 20.300 Rp 14.700 Rp 35.000
PARAF
45
16 SGPT Rp 20.300 Rp 14.700 Rp 35.000

17 BILIRUBIN PAKET Rp 45.000 Rp 35.000 Rp 80.000
18 B. FUNGSI GINJAL
19 UREUM Rp 20.300 Rp 14.700 Rp 35.000
20 KREATININ Rp 20.300 Rp 14.700 Rp 35.000
21 ASAM URAT Rp 20.300 Rp 14.700 Rp 35.000
22 ELEKTROLIT (Na, K,Cl) Rp 235.300 Rp 14.700 Rp 250.000
23 C. KARBOHIDRAT
24 GLUKOSA Rp 15.300 Rp 14.700 Rp 30.000
25 HBA1C Rp 155.000 Rp 25.000 Rp 180.000
26 D. PROFIL LIPID
27 KOLESTEROL TOTAL Rp 20.300 Rp 14.700 Rp 35.000
28 TRIGLISERIDA Rp 20.300 Rp 14.700 Rp 35.000
29 HDL Rp 35.300 Rp 14.700 Rp 50.000
30 LDL Rp 20.300 Rp 14.700 Rp 35.000
31 E. URINALIS
32 URIN LENGKAP Rp 18.300 Rp 16.700 Rp 35.000
33 PROTEIN URIN AS SULFO Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000
34 TES KEHAMILAN Rp 20.300 Rp 14.700 Rp 35.000
35 TES NARKOBA (6 PARAMETER) Rp 147.000 Rp 63.000 Rp 210.000
36 F. FESES
37 FESES LENGKAP Rp 10.300 Rp 14.700 Rp 25.000
38 F.SEROLOGI
39 WIDAL Rp 25.000 Rp 20.000 Rp 45.000
40 HBSAG STIK Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 50.000
41 TITER HBSAG Rp 90.000 Rp 25.000 Rp 115.000
42 TITER ANTI HBS Rp 90.000 Rp 25.000 Rp 115.000
43 IgG/IgM Anti Dengue Rp 80.000 Rp 25.000 Rp 105.000
PARAF
46
44 T3 Rp 154.000 Rp 25.000 Rp 179.000

45 T4 Rp 125.600 Rp 25.000 Rp 150.600
46 FT3 Rp 220.000 Rp 25.000 Rp 245.000
47 FT4 Rp 198.000 Rp 25.000 Rp 223.000
48 TSH Rp 125.600 Rp 25.000 Rp 150.600
49 TSHS Rp 181.500 Rp 25.000 Rp 206.500
50 VDRL Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000
51 TPHA Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000
52 HIV
53 Konfirmasi HIV Rp 65.000 Rp 15.000 Rp 80.000
54 Penegasan 1 Rp 65.000 Rp 15.000 Rp 80.000
55 Penegasan 2 Rp 65.000 Rp 15.000 Rp 80.000
56 CD4 Rp 238.000 Rp 79.000 Rp 317.000
57 Virus Lain
58 IgG/IgM Anti CMV Rp 56.000 Rp 25.000 Rp 81.000
59 IgM Anti HAV Rp 120.000 Rp 25.000 Rp 145.000
60 Anti HAV total Rp 120.000 Rp 25.000 Rp 145.000
61 IgM Anti HBC Rp 75.000 Rp 25.000 Rp 100.000
62 Anti HBC total Rp 56.000 Rp 25.000 Rp 81.000
63 Anti HCV Rp 11.500 Rp 25.000 Rp 36.500
64 IgG/IgM Anti HSV Rp 90.000 Rp 25.000 Rp 115.000
65 PARASITOLOGI
66 Malaria mikroskopis Rp 5.000 Rp 17.000 Rp 22.000
67 Mikrofilaria Rp 5.000 Rp 25.000 Rp 30.000
68 ICT Malaria Rp 62.000 Rp 15.000 Rp 77.000
69 MIKROBIOLOGI
70 SEDIAAN NACL Rp 5.000 Rp 15.000 Rp 20.000
71 PEWARNAAN GRAM Rp 5.000 Rp 15.000 Rp 20.000
PARAF
47
72 PEWARNAAN KOH Rp 5.000 Rp 15.000 Rp 20.000

73 PEWARNAAN BTA (SPS) Rp 20.000 Rp 65.000 Rp 85.000
74 REITZ SERUM/LOKASI Rp 15.000 Rp 20.000 Rp 35.000
75 REITZ SERUM/6 LOKASI Rp 60.000 Rp 105.000 Rp 165.000
76 SEKRET URETRA/VAGINA Rp 5.000 Rp 25.000 Rp 30.000
77 CAIRAN TUBUH
78 ANALISA SPERMA Rp 25.000 Rp 200.000 Rp 225.000
79 CAIRAN PLEURA Rp 40.000 Rp 140.000 Rp 180.000
80 CAIRAN SENDI Rp 40.000 Rp 140.000 Rp 180.000
81 CAIRAN OTAK Rp 40.000 Rp 140.000 Rp 180.000
82 ANALISA GAS DARAH Rp 275.000 Rp 50.000 Rp 325.000
83 KOAGULASI
84 PT (Protrombin Time) Rp 105.000 Rp 45.000 Rp 150.000
85 APTT Rp 105.000 Rp 45.000 Rp 150.000
86 INR Rp 105.000 Rp 10.000 Rp 115.000
87 D-DIMER Rp 280.000 Rp 140.000 Rp 420.000
88 Fibrinogen Rp 180.000 Rp 25.000 Rp 205.000
89 BANK DARAH RS
90 WHOLE BLOOD 350 CC/BAG Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000
91 PACKET RED CELL (PRC) Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000
92 TROMBOSIT CONCENTRAT (TC) Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000
93 FFP Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000
94 CRYO PRECIPITATE Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000
95 CROSS MATCHING Rp 110.000 Rp 30.000 Rp 140.000
96 DIRECT COOMBS TEST Rp 40.000 Rp 30.000 Rp 70.000
97 PEMERIKSAAN LAIN
98 TCM Rp 460.000 Rp 25.000 Rp 485.000
99 COVID-19
PARAF
48
100 Rdt antibodi SARS-CoV2 Rp 56.000 Rp 84.000 Rp 140.000

101 Rdt antigen SARS-CoV2 Rp 48.500 Rp 25.000 Rp 73.500
102 NAAT SARS-CoV2 Rp 147.500 Rp 152.500 Rp 300.000
AMBULANCE
JASA PELAYANAN KETERANGAN
NO. TUJUAN JARAK TEMPUH JASA SARANA

SOPIR PERAWAT DOKTER
a. Dalam Wilayah Kabupaten Lampung Tengah

1. Didalam 10 Km Rp 39.250 Rp 5.888 Rp 8.831 Rp 11.922
kota sd. 10 km
2. Bumi Ratu 13,5 Km Rp 52.988 Rp 7.948 Rp 11.922 Rp 16.095 - Diatas 100 km
Nuban memakai 2
orang sopir
(tarip sopir 2
kali)
3. Punggur 12,8 Km Rp 50.240 Rp 7.536 Rp 11.304 Rp 15.260 - Dokter atau
Perawat
4. Kota. Gajah 15,8 Km Rp 62.015 Rp 9.302 Rp 13.953 Rp 18.837 sesuai kondisi
pasien
5. 16,1 Km Rp 63.193 Rp 9.479 Rp 14.218 Rp 19.195
SeputihAgung
6. Sepuiih 19,5 Km Rp 76.538 Rp 11.481 Rp 17.221 Rp 23.248 Jarak tempuh
Raman yang tercantum
7. AnakTuha 21,5 Km Rp 84.388 Rp 12.658 Rp 18.987 Rp 25.633 adalah jarak
dari RSUD DSR
8. Seputih 24,5 Km Rp 96.163 Rp 14.424 Rp 21.637 Rp 29.209 sampai pusat
Mataram kota/kecamatan
9. Way 26,1 Km Rp 102.443 Rp 15.366 Rp 23.050 Rp 31.117 Perhitungan
Pengubuan diluar daftar
disesua:
10. Bekri 27,6 Km Rp 108.330 Rp 16.250 Rp 24.374 Rp 32.905 kan dengan
ketentuan sbb:
PARAF
49
12. Padang 31,2 Km Rp 122.460 Rp 18.369 Rp 27.554 Rp 37.197 - Biaya BBM =

Ratu Jarak (km): 3
13. Bangunrejo 32,7 Km Rp 128.348 Rp 19.252 Rp 28.878 Rp 38.986 X harga BBM
14. Trimurjo 34,5 Km Rp 135.413 Rp 20.312 Rp 30.468 Rp 41.132 - Biaya Rumah
Takit = Biaya
15. Terusan 37 Km Rp 145.225 Rp 21.784 Rp 32.676 Rp 44.112 BBM X 1.5
Nunyai
16. Seputih 39,8 Km Rp 156.215 Rp 23.432 Rp 35.148 Rp 47.450
Banyak
17. Pubian 39,8 Km Rp 156.215 Rp 23.432 Rp 35.148 Rp 47.450 - Biaya Sopir =
15 % X Biaya
RS
18. Bandar 42,2 Km Rp 165.635 Rp 24.845 Rp 37.268 Rp 50.312
Mataram
19. Way 47,6 Km Rp 186.830 Rp 28.025 Rp 42.037 Rp 56.750 - Biaya Perawat
Seputih = 1,5 X Biaya
Sopir
20. Kalirejo 50,3 Km Rp 197.428 Rp 29.614 Rp 44.421 Rp 59.969
21. Selagai 51,8 Km Rp 203.315 Rp 30.497 Rp 45.746 Rp 61.757 - Biaya Dokter =
Lingga 1,35 X Biaya
Perawat
22. Rumbia 55,8 Km Rp 219.015 Rp 32.852 Rp 49.278 Rp 66.526 Apabila terjadi
perubahan
harga
23. Sendang 60 Km Rp 235.500 Rp 35.325 Rp 52.988 Rp 71.533 BBM, maka
Agung biaya BBM =
24. Bumi 61,8 Km Rp 242.565 Rp 36.385 Rp 54.577 Rp 73.679 Jarak (km): 3 X
Nabung haraga BBM
Surabaya
Surabaya
b. Luar Wilayah Kabupaten Lampung Tengah
1. Metro 30 Km Rp 117.750 Rp 17.663 Rp 26.494 Rp 35.767 Harga BBM
(16/3/2022)
2. B. Lampung 60 Km Rp 235.500 Rp 35.325 Rp 52.988 Rp 71.533 Pertalite
PARAF
50
3. Kotabumi 64 Km Rp 251.200 Rp 37.680 Rp 56.520 Rp 76.302 Rp

7.850
4. Kalianda 150 Km Rp 588.750 Rp 88.313 Rp 132.469 Rp 178.833 Dexlite
5. Kota Agung 175 Km Rp 686.875 Rp 103.031 Rp 154.547 Rp 208.638 Rp
13.500
6. Pringsewu 110 Km Rp 431.750 Rp 64.763 Rp 97.144 Rp 131.144
7. Krui 260 Km Rp 1.020.500 Rp 153.075 Rp 229.613 Rp 309.977
8. Lab. 200 Km Rp 785.000 Rp 117.750 Rp 176.625 Rp 238.444
Maringgai
9. Liwa 200 Km Rp 785.000 Rp 117.750 Rp 176.625 Rp 238.444
10. Menggala 188 Km Rp 737.900 Rp 110.685 Rp 166.028 Rp 224.137
11. B. 148 Km Rp 580.900 Rp 87.135 Rp 130.703 Rp 176.448
Kemuning
12. W.S Banjit 174 Km Rp 682.950 Rp 102.443 Rp 153.664 Rp 207.446
Luar Propinsi Lampung - Disesuaikan dengan jarak kota dan pengeluaran lainnya (Bea Toll, Kapal Penyeberangan
C. dll)
AMBULANCE SOLAR
JASA SARANA JASA PELAYANAN KETERANGAN
NO. TUJUAN JARAK TEMPUH
Pertalite SOPIR PERAWAT DOKTER
a. Dalam Wilayah Kabupaten Lampung Tengah
1. Didalam 10 Km Rp 67.500 Rp 10.125 Rp 15.188 Rp 20.503
kota sd. 10 km
2. Bumi Ratu 13,5 Km Rp 91.125 Rp 13.669 Rp 20.503 Rp 27.679 - Diatas 100 km
Nuban memakai 2
orang sopir
(tarip sopir 2
kali)
3. Punggur 12,8 Km Rp 86.400 Rp 12.960 Rp 19.440 Rp 26.244 - Dokter atau
Perawat
4. Kota. Gajah 15,8 Km Rp 106.650 Rp 15.998 Rp 23.996 Rp 32.395 sesuai kondisi
pasien
5. 16,1 Km Rp 108.675 Rp 16.301 Rp 24.452 Rp 33.010
SeputihAgung
PARAF
51
6. Sepuiih 19,5 Km Rp 131.625 Rp 19.744 Rp 29.616 Rp 39.981 Jarak tempuh

Raman yang tercantum
7. AnakTuha 21,5 Km Rp 145.125 Rp 21.769 Rp 32.653 Rp 44.082 adalah jarak
dari RSUD DSR
8. Seputih 24,5 Km Rp 165.375 Rp 24.806 Rp 37.209 Rp 50.233 sampai pusat
Mataram kota/kecamatan
9. Way 26,1 Km Rp 176.175 Rp 26.426 Rp 39.639 Rp 53.513 Perhitungan
Pengubuan diluar daftar
disesua:
10. Bekri 27,6 Km Rp 186.300 Rp 27.945 Rp 41.918 Rp 56.589 kan dengan
ketentuan sbb:
12. Padang 31,2 Km Rp 210.600 Rp 31.590 Rp 47.385 Rp 63.970 - Biaya BBM =
Ratu Jarak (km): 3
13. Bangunrejo 32,7 Km Rp 220.725 Rp 33.109 Rp 49.663 Rp 67.045 X harga BBM
14. Trimurjo 34,5 Km Rp 232.875 Rp 34.931 Rp 52.397 Rp 70.736 - Biaya Rumah
Takit = Biaya
15. Terusan 37 Km Rp 249.750 Rp 37.463 Rp 56.194 Rp 75.862 BBM X 1.5
Nunyai
Banyak
17. Pubian 39,8 Km Rp 268.650 Rp 40.298 Rp 60.446 Rp 81.602 - Biaya Sopir =
15 % X Biaya
RS
Mataram
19. Way 47,6 Km Rp 321.300 Rp 48.195 Rp 72.293 Rp 97.595 - Biaya Perawat
Seputih = 1,5 X Biaya
Sopir
20. Kalirejo 50,3 Km Rp 339.525 Rp 50.929 Rp 76.393 Rp 103.131
21. Selagai 51,8 Km Rp 349.650 Rp 52.448 Rp 78.671 Rp 106.206 - Biaya Dokter =
Lingga 1,35 X Biaya
Perawat
22. Rumbia 55,8 Km Rp 376.650 Rp 56.498 Rp 84.746 Rp 114.407 Apabila terjadi
perubahan
harga
23. Sendang 60 Km Rp 405.000 Rp 60.750 Rp 91.125 Rp 123.019 BBM, maka
PARAF
52
Agung biaya BBM =

24. Bumi 61,8 Km Rp 417.150 Rp 62.573 Rp 93.859 Rp 126.709 Jarak (km): 3 X
Nabung haraga BBM
Surabaya
Surabaya
b. Luar Wilayah Kabupaten Lampung Tengah
1. Metro 30 Km Rp 202.500 Rp 30.375 Rp 45.563 Rp 61.509 Harga BBM
(16/3/2022)
2. B. Lampung 60 Km Rp 405.000 Rp 60.750 Rp 91.125 Rp 123.019
3. Kotabumi 64 Km Rp 432.000 Rp 64.800 Rp 97.200 Rp 131.220
4. Kalianda 150 Km Rp 1.012.500 Rp 151.875 Rp 227.813 Rp 307.547 Dexlite
5. Kota Agung 175 Km Rp 1.181.250 Rp 177.188 Rp 265.781 Rp 358.805
Rp 13.500
6. Pringsewu 110 Km Rp 742.500 Rp 111.375 Rp 167.063 Rp 225.534
7. Krui 260 Km Rp 1.755.000 Rp 263.250 Rp 394.875 Rp 533.081
8. Lab. 200 Km Rp 1.350.000 Rp 202.500 Rp 303.750 Rp 410.063
Maringgai
9. Liwa 200 Km Rp 1.350.000 Rp 202.500 Rp 303.750 Rp 410.063
10. Menggala 188 Km Rp 1.269.000 Rp 190.350 Rp 285.525 Rp 385.459
11. B. 148 Km Rp 999.000 Rp 149.850 Rp 224.775 Rp 303.446
Kemuning
12. W.S Banjit 174 Km Rp 1.174.500 Rp 176.175 Rp 264.263 Rp 356.754
Luar Propinsi Lampung - Disesuaikan dengan jarak kota dan pengeluaran lainnya (Bea Toll, Kapal Penyeberangan
C. dll)
PARAF
53
PELAYANAN DIKLAT
Jasa Sarana
No. Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan Total Tarif

Akomodasi BHP
KET
1 2 Rp 3 4 Rp 5 Rp 6 7
A. PRAKTIK KLINIK*
1 Jenjang Pendidikan SMA dan Sederajat Rp 20.000 Rp 60.000 Rp 80.000
2 Jenjang Pendidikan D3 Rp 30.000 Rp 80.000 Rp 110.000
4 Jenjang Pendidikan S1 Rp 35.000 Rp 95.000 Rp 130.000
5 Jenjang Pendidikan S1 Profesi Rp 40.000 Rp 95.000 Rp 135.000
Per bln/ mhs
7 Jenjang Pendidikan S2 Profesi Rp 45.000 Rp 110.000 Rp 155.000
B. MAGANG / PKL / OJT

1. RUANG UMUM
2 Jenjang Pendidikan D4/ S1 Rp 30.000 Rp 40.000 Rp 70.000
Per Org/hr
3 Jenjang Pendidikan S2/ S1 Profesi Rp 35.000 Rp 50.000 Rp 85.000
2. Ruang Khusus ( Endoskopi, HD, ICU, NICU, Ruang Isolasi)
Per Org/hr
PARAF
54
C. PENELITIAN/ PENGAMBILAN DATA

per judul/bln
D. STUDI BANDING
1 Kontribusi Rumah Sakit Rp 40.000 Rp 40.000 per orang
2 Narasumber
a. Jenjang Pendidikan D3 Rp 150.000 Rp 150.000
b. Jenjang Pendidikan D4/S1 Rp 20.000 Rp 20.000
c. Jenjang Pendidikan S2/ S1 Rp 250.000 Rp 250.000
d. Jenjang Pendidikan S3 Rp 300.000 Rp 300.000
3 Moderator Rp 250.000 Rp 250.000 Per Org/hr
4 MC Rp 200.000 Rp 200.000
5 Bidang dan Unit terkait materi studi banding Rp 10.000 Rp 125.000 Rp 135.000
6 Tenaga pendukung lainnya Rp 100.000 Rp 100.000
E. STUDI BANDING AKREDITASI RUMAH SAKIT

1 Kontribusi Rumah Sakit Rp 50.000 Rp 50.000 per orang
2 Narasumber Rp 250.000 Rp 250.000 per orang
per Pokja /
Jasa Materi Akreditas Rumah Sakit Rp 500.000 Rp 500.000
3 bidang
4 Moderator Rp 250.000 Rp 250.000
5 MC Rp 200.000 Rp 200.000 per orang
6 Tenaga pendukung lainnya Rp 100.000 Rp 100.000
F. PENGGUNAAN SARANA PRASARANA RUMAH SAKIT
PARAF
55
1 Sewa Aula Rp 250.000 Rp 250.000 Rp 500.000

2 Sewa LCD/OHP Rp 225.000 Rp 125.000 Rp 350.000 Per Hari
3 Sewa Laptop Rp 70.000 Rp 50.000 Rp 120.000
G. BIAYA ORIENTASI RUANGAN ( khusus )

Biaya Orientasi per Kelompok Kecil
1 Rp 200.000 Rp 300.000 Rp 500.000
(maksimum 5 orang)
2 Rp 300.000 Rp 450.000 Rp 750.000
(maksimum 5 - 10 orang)
per Kelompok
3 Rp 400.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000
(maksimum 10 - 20 orang)
Biaya Orientasi per Kelompok Besar ( > 20
4 Rp 500.000 Rp 750.000 Rp 1.250.000
Oran )
H. BIAYA ORIENTASI RUANGAN ( UMUM ) Rp 125.000 Rp 425.000 Rp 550.000 per Kelompok
I. BIAYA PEMBUATAN MoU/ PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)****

1 Jenjang Pendidikan SMA dan Sederajat Rp 1.250.000 Rp 1.250.000
2 Jenjang Pendidikan D4 / S1 Rp 1.750.000 Rp 1.750.000
3 Jenjang Pendidikan S2 / S3 Rp 2.250.000 Rp 2.250.000
4 Jenjang Pendidikan S3 Rp 2.500.000 Rp 2.500.000
5 Umum Non Pendidikan Rp 2.250.000 Rp 2.250.000
PARAF
56
BEDAH UMUM, OBGYN, MATA, THT, ORTOPEDI, ANASTESI, PARU
Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No Jasa Penata Jasa Kru Total Tarif
JENIS TINDAKAN
Akomodasi BHP Operator Anestesi Anastesi Operasi
1 OPERASI KECIL
320.000 30.000 1.000.000 250.000 1.600.000
2 OPERASI SEDANG
1.000.000 700.000 2.000.000 1.000.000 500.000 500.000 5.700.000
3 OPERASI BESAR
1.500.000 1.000.000 3.000.000 1.500.000 750.000 750.000 8.500.000
4 OPERASI KHUSUS
2.000.000 1.400.000 4.000.000 2.000.000 1.000.000 1.000.000 11.400.000
5
CIMINO 1.000.000 700.000 2.000.000 500.000 4.200.000
PEMASANGAN CVC
6
/CVP/ TRANDUSER 1.000.000 700.000 800.000 400.000 2.900.000
KLASIFIKASI TINDAKAN OPERATIF BEDAH UMUM, OBGYN, MATA, THT

NO JENIS TINDAKAN
A. BEDAH UMUM
I. OPERASI KECIL
1. Amputasi polydacti dengan lokal anastesi
2. Stt lokal anastesi
3. Vena seksi dengan lokal anastesi
4. Sirkumsisi dengan Anestesi Lokal
PARAF
57
5. Businasi uretra dengan anestesi lokal
II. OPERASI SEDANG

1. Stt tumor jinak
2. Appendiktomy tanpa komplikasi
3. Debridement ringan
4. WSD
5. Cytostomy dengan lokal anastesi
6. Dislokasi bahu, siku, pergelangan tangan
7. Biopsi dengan Anestesi Umum
8. Amputasi polidacti dengan anastesi
9. CDL
10. Sirkumsisi dengan anestesi umum
11. Businasi uretra dengan anestesi umum
III. OPERASI BESAR

1. Vesikolitiasis
2. Peritonitis
3. Open Prostatektomy
4. Debridement luas
5. Labioskizis
6. Hernia
PARAF
58
7. Repair tendon
8. Isthmolobektomi
9. Appendiktomy dengan penyulit
10. Hidrokel
11. Varikokel
12. Tumor mamae
13. Multiple lipoma
14. Striktur uretra
15. Amputasi tulang pendek
16. Chordectomy
17. Tumor parotis
IV. OPERASI KHUSUS

1. Cholelitiasis
2. Total tiroid
3. Reseksi anastomose usus
4. Perforasi gaster
5. Tumor colon
6. Tumor intra abdomen dengan penyulit
7. Splenektomi
8. Nefrektomi
9. Nefrolithiasis
10. Batu ureter
11. ORIF tulang panjang
PARAF
59
12. Amputasi tulang panjang

13. Hisrchprung
14. Maxillo facial
15. Miles Prosedur
16. Uretroplasti
17. Skin graft
18. Palato skizis
19. Mastectomy
20. Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
B. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

I. OPERASI SEDANG
1. Eksisi/ Marsupialisasi Kista Bartholin
2. Eksisi Kista Vagina, Vulva atau Perieum lainnya
3. Ekstirpasi Polip Serviks dengan Anestesi Umum
4. Ekstirpasi Myoma Geburt
5. Kuretase dengan Anestesi Umum
6. Manual Plasenta dengan Anestesi Umum
7. Perineorafi Ruptur Perineum Grade 3 - 4 dengan Anestesi Regional Umum
8. Penjahitan Serviks/Forniks dengan Anestesi Regional/Umum
9. Drainase Pus pada Tuboovarial Abses
10. Servikal Sirklase
11. Kolporafi Anterior dan atau Posterior
12. Kolpokleisis
PARAF
60
13. Insisi Himen Imperforata

14. Eksplorasi Hematom Vulva
15. Kauterisasi Kondiloma Akuminata
16. Tubektomi Sterilisasi
17. Repair Luka Operasi Terbuka
II.
OPERASI
BESAR
1. Seksio Sesarea
2. Kistektomi
3. Salpingoovorektomi
4. Sapingostomi/ Salpingektomi pada Kehamilan Ektopik
5. Laparotomi Eksplorasi/ Diagnostik
6. Miomektomi
7. Kompresi Uterus B-Lynch
8. Ligasi a.Uterina dan a. Hipogastrika
9. Ekstirpasi Giant Condiloma
III. OPERASI KHUSUS

1. Miomektomi dengan Penyulit
2. Histerektomi Vaginal
3. Histerektomi Abdominal
4. Reseksi Adenomiosis
PARAF
61
5. Adhesiolisis pada Perlekatan Berat Genitalia Interna

6. Infeksi Panggul dengan Perlekatan
7. Repair Fistula
8. Repair Tuba/ Tubaplasti
C. MATA
I. OPERASI KECIL
1. Proobing duktus
2. Angkat jahitan kornea
3. Ekstraksi corpus alienum cornea
4. Tarsorafi
II OPERASI SEDANG
1. Aspirasi/ irigasi/ reformasi COA
2. Injeksi intravitreal
3. Iridektomi perifer
4. Paracentesis
5. Reposisi iris
6. Eksisi pterigium
7. Eksisi tumor kecil kelopak
8. Tarsotomi
9. Kantotomi
10. Biopsy tumor kelopak
24. Angkat jahitan kornea dengan anastesi umum
PARAF
62
25. Ekstraksi corpus alienum cornea dengan anastesi umum
III. OPERASI BESAR

1. Eksisi ptergium dengan flap konjungtiva
2. Reposisi iris dengan penyulit
3. Trabekulektomi
4. Ekstraksi IOL
5. Repair of laceration, cornea, non perforating
6. Reposisi IOL
7. Biopsi tumor orbita
8. Ekstripasi kelainan kornea
9. Ekstraksi corpus alienum segmen anterior
10. Flap conjungtiva/ amnion graft
11. Repair ruptur palpebra
12. Ektropion 1 kelopak
13. Entropion 1 kelopak
14. Eviserasi/ enukleasi
15. Sekunder IOL
16. Pediatric cataract
17. ECC/ ICCE/ SICS
18. Repair of laceration, cornea and or sclera, perforating
19. ECCE/ SICS = IOL
20. Phaco
21. Phaco + IOL
PARAF
63
22. Eksisi tumor adneksa

23. Ekstirpasi tumor orbita
IV. OPERASI KHUSUS

1. Eviserasi/ enukleasi + implant
2. Repair rupture palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis)
3. Trabekulektomi + ekstraksi katarak + IOL
4. Blefaroplasty 2 kelopak
5. Ekstripasi tumor adneksa + rekosntruksi
D. THT
I. OPERASI SEDANG
1. Tindik telinga Dalam Narkose Umum
2. Insisi drenase liang telinga
3. Insisi pseudokista/hematoma aurikula
4. Biopsi liang telinga
5. Eksisi fistel/abses preaurikular
6. Eksisi lesi liang telinga
7. Hecting laserasi telinga luar
8. Pemasangan grommet
9. Miringotomi
10. Pelepasan grommet
11. Insisi drenase abses retroaurikular/mastoid
12. Ekstraksi benda asing telinga
PARAF
64
13. Kontrol epistaksis dengan tampon Anterior

14. Insisi abses hidung/septum
15. Hecting laserasi hidung
16. Irigasi sinus
17. Irigasi sinus dari ostium alamiah
18. Ekstraksi benda asing hidung
19. Penggantian tampon hidung
20. Pengangkatan tampon hidung
21. Kontrol epistaksis dengan tampon posterior dan anterior
22. Kontrol epistaksis dengan kauterisasi dan Tampon
23. Eksisi lesi hidung
24. Polipektomi nasal
25. Reduksi konka dengan kauter/RDF
26. Konkotomi
27. Penutupan fistel hidung
28. DAWO/SAWO
29. Biopsi sinonasal dengan endoskopi
30. Biopsi sinonasal terbuka
31. Insisi drenase abses wajah/ submandibula/ angina ludovici
32. Insisi palatum
33. Biopsi neoplasma palatum durum
34. Biopsi neoplasma uvula dan palatum Mole
35. Hecting laserasi palatum
36. Insisi uvula
PARAF
65
37. Eksisi uvula

38. Biopsi tonsil dan adenoid
39. Eksisi tag tonsil
40. Kontrol perdarahan pasca tonsilektomi dan adenoidektomi
41. Ekstraksi benda asing tonsil/adenoid dengan insisi
42. Biopsi neoplasma nasofaring
43. Biopsi neoplasma orofaring
44. Biopsi neoplasma hipofaring
45. Biopsi neoplasma tonsil
46. Eksisi tonsil lingual
47. Hecting laserasi faring
48. Ekstraksi benda asing faring
49. Biopsi eksisi kelenjar limfe leher simpel
50. Biopsi insisi kelenjar limfe leher simpel
51. Pembersihan kanul trakeostomi
52. Penggantian NGT
53. Penggantian kanul trakeostomi
54. Pengangkatan kanul trakeostomi
55. Trakeoskopi melalui stoma trakea
56. Laringoskopi/trakeoskopi
57. Biopsi esofagus per endoskopi
58. Dilatasi esofagus
59. Biopsi kelenjar tiroid
60. Biopsi kelenjar paratiroid
PARAF
66
61. Ligasi pembuluh darah tiroid

62. Hecting kelenjar tiroid
63. Biopsi neoplasma lidah
64. Hecting laserasi lidah
65. Frenektomi lingual
66. Insisi drenase kelenjar liur
67. Biopsi kelenjar liur
68. Hecting laserasi kelenjar liur
69. Probing saluran liur
70. Insisi drenase abses wajah, submandibula, angina ludovici
71. Biopsi neoplasma bibir
72. Biopsi neoplasma mulut
73. Biopsi neoplasma basis lidah
74. Frenektomi labial
75. Hecting laserasi bibir
76. Hecting laserasi mulut
77. Pengangkatan alat fiksasi mandibula
78. Pengangkatan alat terapetik di kepala Leher
79. Ekstraksi benda asing mulut
80. Biopsi neoplasma kavum nasi
81. Buka Arch bar
82. Labioplasti pada celah bibir
83. Uvuloplasty
84. STSG
PARAF
67
85. FTSG
86. Full-thickness skin graft pada bibir dan Mulut
87. Conchal graft
88. Lokal flap pada wajah
II. OPERASI BESAR

1. Kanaloplasti/Meatoplasty
2. Timpanoplasti tipe I/Miringoplasti
3. Obliterasi mastoid/penutupan fistel Mastoid
4. Atikotomi
5. Biopsi telinga tengah dan dalam
6. Mastoidektomi sederhana
7. Eksisi lesi telinga tengah
8. Insisi abses hidung/septum
9. Biopsi hidung
10. Reduksi fraktur nasal tertutup
11. Revisi sinekia hidung
12. Antrotomi intranasal (FESS)
13. Caldwell Luc
14. Penutupan fistel sinus
15. Sleep endoscopy
16. Eksisi lesi neoplasma palatum durum
17. Ekstirpasi neoplasma palatum
18. Implan palatum
PARAF
68
19. Eksisi lesi di tonsil dan adenoid

20. Eksisi lesi di faring
21. Tonsilektomi
22. Adenoidektomi
23. Tonsilektomi dengan adenoidektomi
24. Injeksi laring
25. Hecting laserasi laring
26. Marsupialisasi kista laring
27. Eksisi lesi laring (papiloma, nodul)
28. Hecting laserasi laring
29. Penutupan fistel laring
30. Injeksi obat terapetik ke trakea
31. Biopsi eksisi kelenjar limfe regional
32. Biopsi insisi kelenjar limfe regional
33. Esofageal manometri
34. Cuci trakea dan bronkus
35. Insisi web esofagus
36. Esofagotomi 1/3 proksimal
37. Ekstirpasi pendekatan endoskopi
38. Etmoidektomi eksternal (onkologi)
39. Frontal sinusotomi (onkologi)
40. Sfenoidektomi eksternal (onkologi)
41. Midfasial degloving
42. Frontoetmoidektomi eksternal
PARAF
69
43. Pendekatan sublabial

44. Rhinotomi lateral
45. Eksisi kulit luas
46. Marsupialisasi kista kelenjar liur
47. Penutupan fistel mulut
48. Insersi implan sintetik di tulang wajah
49. Hecting luka kepala leher
50. Biopsi sinonasal app gingivobuccal
51. Biopsi eksisi rongga mulut
52. Palatoplasti pada celah palatum
53. Revisi palatoplasti pada celah palatum
54. Palatoplasty
55. Faringoplasti
56. Osteotomi medialis
57. Osteotomi paramedial
58. Osteotomi percutaneus
59. Intermaksilari fixation
60. pemasangan Arch bar
61. Submukosa reseksi septum (SMR)
62. Septoplasti
63. Reduksi fraktur nasal terbuka
64. Revisi Arch bar
65. Attachment of pedicle or flap graft pada bibir dan mulut
66. Fistulektomi nasolabial/nasofaringeal/oronasal
PARAF
70
67. Repair perforasi septum hidung

68. Otoplasti pada makrotia
III. OPERASI KHUSUS

1. Eksisi neuroma akustik
2. Dekompresi saraf fasialis
3. Graft saraf kranial/perifer
4. Transposisi saraf kranial/perifer
5. Anastomosis saraf hipoglosus-fasialis
6. Anastomosis saraf asesorius-fasialis
7. Anastomosis asesorius-hipoglosus
8. Revisi operasi saraf kranial/perifer
9. Eksplorasi dan reparasi trauma saraf kranial/perifer
10. Eksisi luas liang telinga
11. Ossiculoplasty
12. Stapedektomi
13. Stapedektomi revisi
14. Ossiculoplasy tahap II
15. Timpanoplasti tipe II
16. Timpanoplasti tipe III
17. Timpanoplasti tipe IV
18. Timpanoplasti tipe V
19. Timpanoplasti revisi
20. Mastoidektomi radikal
PARAF
71
21. Atticoantrostomi/Mastoidektomi modifikasi

22. Petrosectomy
23. Fenestrasi telinga dalam
24. Revisi fenestrasi telinga dalam
25. Shunt endolimfatik
26. Injeksi telinga dalam
27. Labirinectomy
28. Operasi tuba eustachius
29. Mastoidektomi revisi
30. Reparasi oval/round window
31. Pemasangan Bone Anchored Hearing Aid (BAHA)
32. Implan koklea
33. Etmoidektomi (FESS)
34. Reparasi fistel kebocoran LCS
35. Reparasi kebocoran LCS dengan graft Abdomen
36. Dekompresi saraf optikus
37. Ganglionektomi sfenopalatina
38. Neurektomi posterior
39. Biopsi kelenjar hipofisis transsfenoid
40. Eksisi parsial kelenjar hipofisis transsfenoid
41. Eksisi total kelenjar hipofisis transsfenoid
42. Dakriosistorinostomi (DCR)
43. Kontrol epistaksis dengan ligasi arteri etmoid/sfenopalatina
44. Kontrol epistaksis dengan ligasi arteri maksilaris transantral
PARAF
72
45. Kontrol epistaksis dengan ligasi arteri karotis eksterna

46. Kontrol epistaksis dengan eksisi mukosa hidung dan graft kulit ke septum dan dinding lateral hidung
47. Sinusektomi sinus frontal (FESS)
48. Trepanasi sinus frontal
49. Sfenoidektomi (FESS)
50. Dilatasi duktus frontonasal
51. Eksisi luas neoplasma palatum durum
52. Insisi drenase abses tonsil/peritonsil/parafaring/retrofaring
53. Eksisi tonsil lingual
54. Faringotomi
55. Ekstirpasi kista brakial
56. Miotomi krikofaring
57. Divertikulektomi faring
58. Nasofaringektomi
59. Endoskopi nasofaringektomi
60. Faringektomi
61. Ekstirpasi angiofibroma nasofaring
62. Faringoplasti
63. Penutupan fistel celah brakial
64. Penutupan fistel faring
65. Ligasi arteri karotis eksterna
66. Hemilaringektomi
67. Epiglotiktomi
68. Kordektomi
PARAF
73
69. Laringektomi parsial

70. Laringektomi total
71. Laringektomi radikal
72. Eksisi lesi trakea
73. Revisi laringostomi/ repair stoma
74. Reparasi fraktur laring
75. Trakeostomi temporer
76. Trakeostomi permanen
77. Eksisi neoplasma laring dengan laser
78. Penutupan fistel trakea
79. Revisi trakeostomi
80. Rekonstruksi trakea dan konstruksi Laring
81. Lisis penyempitan trakea/laring
82. Penggantian stent laring/trakea
83. Fistulasasi trakeoesofagus
84. Diseksi leher selektif
85. Diseksi leher radikal unilateral
86. Diseksi leher radikal modifikasi
87. Diseksi leher radikal bilateral
88. Biopsi laring dengan endoskopi
89. Biopsi neoplasma laring dengan Endoskopi
90. Biopsi trakea dengan endoskopi
91. Biopsi terbuka laring atau trakea
92. Bronkoskopi melalui stoma
PARAF
74
93. Bronkoskopi fiber optik

94. Bronkoskopi
95. Biopsi bronkus dengan endoskopi
96. Biopsi esofagus dengan endoskopi fleksibel
97. Biopsi esofagus dengan endoskopi rigid
99. Esofagoskopi
100. Esofagostomi
101. Esofagostomi servikal
102. Eksisi divertikulum esofagus
103. Tindakan esofagus kompleks (eksisi)
104. Reseksi esofagus
105. Reparasi fistel esofagus
106. Reparasi striktur esofagus
107. Ekstraksi benda asing esofagus
108. Ekstraksi benda asing laring
109. Ekstraksi benda asing trakea
110. Ekstraksi benda asing bronkus
111. Trakeoskopi melalui stoma trakea
112. Laringoskopi/trakeoskopi
113. Biopsi esofagus per endoskopi
115. Lobectomy tiroid unilateral
116. Hemitiroidektomi
PARAF
75
117. Lobektomi total tiroid

118. Eksisi lesi tiroid (kista tiroid)
119. Lobektomi subtotal tiroid
120. Tiroidektomi parsial
121. Near total tiroidektomi
122. Tiroidektomi total
123. Eksisi tiroid lingual
124. Eksisi duktus tiroglosus
125. Paratiroidektomi total
126. Glosektomi parsial/ hemiglosektomi
127. Glosektomi total
128. Glosektomi radikal
129. Sialolithektomi
130. Ekstirpasi kelenjar sublingual parsial
131. Ekstirpasi kelenjar submandibula parsial
132. Parotidektomi parsial
133. Parotidektomi superfisial
134. Ekstirpasi kelenjar sublingual total
135. Ekstirpasi kelenjar submandibula total
136. Parotidektomi total
137. Mandibulektomi parsial
138. Mandibulektomi total
139. Reduksi terbuka fraktur malar dan Zigoma
140. Reduksi terbuka fraktur maksila
PARAF
76
141. Reduksi terbuka fraktur mandibula

142. Radiofrekuensi Dasar Lidah
143. Sialendoskopi Diagnostik
144. Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik
145. Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
146. Eksplorasi Abses Multiple
147. Trakeostomi dengan penyulit
148. Laringofisure
149. Pemasangan T-Tube/ganti T stent
150. Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi
151. Maksilektomi medial
152. Maksilektomi terbatas
153. Maksilektomi parsial
154. Maksilektomi total
155. Maksilektomi radikal
156. Aurikuloplasti mikrotia tahap 1
159. Aurikuloplasti rekonstruksi
160. Rekonstruksi daun telinga putus
161. Reposisi fraktur os maksila le Fort 2
162. Rekonstruksi tripod fraktur
163. Ekstirpasi & rekonstruksi silikonoma
164. Costal graft
PARAF
77
165. Rekonstruksi panfacial fraktur

166. Reduksi terbuka fraktur malar dan Zigoma
167. Rekonstruksi fraktur zygoma
168. Rekonstruksi fraktur palatum durum
169. Reduksi terbuka fraktur mandibula
170. Rekonstruksi fraktur ramus mandibula
171. Rekonstruksi fraktur sympisis mandibula
172. Rekonstruksi fraktur condylus
173. Rekonstruksi malar
174. Augmentasi mental
175. Reseksi hidung
176. Rinoplasti rekonstruksi
177. Rinoplasti revisi
178. Rinoplasti augmentasi
179. Reduksi terbuka fraktur maksila
180. Reposisi fraktur os maksila le Fort 1
181. Ritidectomy
182. Blefaroplasty
183. Rekonstruksi palpebra superior
184. Rekonstruksi palpebra inferior
185. Rekonstruksi ala nasi
186. Open septorhinoplasty
187. Ekstirpasi silikonoma
PARAF
78
E. ORTHOPEDI
I. OPERASI SEDANG
1. Aplikasi Spica Cast
2. Aplikasi Bracing Scoliosis
3. Joint Aspiration
4. Skeletal Traction
5. Debridement, Necrotomy and Desloughing
6. Manipulation Under Anesthesia
7. Close Reduction Joint Dislocation
8. Close Reduction and Casting
9. Removal of Implant
10. Removal Foreign Body
11. Fasciotomy Compartment Syndrome
12. Finger Amputation / Disarticulation / Stump Plasty
13. Polydactyly / Extra Toe Amputation
14. Macrodactyly Ray Amputation
15. Pain Intervention without Guiding ( Caudal Epidural Steroid Injection )
II. OPERASI BESAR

1. Ganglion Excision / Baker Cyst
3. STSG / FTSG
7. Sequestrectomy ( Osteomyelitis )
8. Release Carpal Tunnel
9. Release De Quervain
PARAF
79
10. Release Trigger Finger

11. Release Tennis Elbow
12. Release Syndactyly
13. Foot and Ankle Amputation ( Syme's, Chopart, Lisfranc's, Transmetatarsal )
14. Biopsi
15. External Fixation ( OREF )
16. Arthrotomy
17. ORIF 1/3 Proximal Tulang Panjang
18. ORIF 1/3 Tengah Tulang Panjang
19. ORIF 1/3 Distal Tulang Panjang
III. OPERASI KHUSUS

1. Bone Graft
2. PMR CTEV
3. Flap
4. Repair Tendon
5. Tendon Lengthening
6. Tendon Transfer
7. Repair Ligament
8. Repair Nerve / Vascular
9. Replantation
10. Forequarter Amputation
11. Long Bone Amputation ( Humerus, Radius Ulna, Femur and Tibia Fibula )
12. Disarticulation Joint ( Shoulder, Elbow, Wrist, Hip, Knee, Ankle and Foot )
PARAF
80
13. Arthrodesis
14. Open Reduction Joint Dislocation
15. ORIF Reconstruction Neglected Case
16. ORIF Periarticular Fracture
17. ORIF Hand Fracture
18. ORIF Pelvis Fracture
19. ORIF Multiple Fracture
20. Dynamic External Fixation
21. Hemiarthroplasty
22. Total Hip Arthroplasty
23. Total Knee Arthroplasty
24. Laminectomy, decompression and stabilization
F. ANESTESI
1. Cimino
2. PEMASANGAN CVC /CVP/ TRANDUSER
G. PARU
I. TINDAKAN KECIL
1. FNAB/Biopsi tanpa Anestesi Umum
MUSA AHMAD
PARAF

Perbup No. 98 Tarif Yankes RSUDDSR Fix - 63e9d669362f1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup No. 98 Tarif Yankes RSUDDSR Fix - 63e9d669362f1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

BUPATI LAMPUNG TENGAH

TARIF PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LAMPUNG TENGAH,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 83 ayat (6)

Mengingat : 1. Undang-Undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956 tentang

245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

13. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang

7. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi

pelayanan yang diberikan RSUD, yang dihitung berdasarkan

(2) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

bertujuan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Ditetapkan di Gunung Sugih

BUPATI LAMPUNG TENGAH,

Diundangkan di Gunung Sugih

BERITA DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH TAHUN 2022

Salinan sesuai dengan aslinya

Lampiran: Peraturan Bupati Lampung Tengah

RINCIAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN

TARIF TINDAKAN NON PAKET

14 Melepas Selang Pigtail WSD Rp 33.750 Rp 120.000 Rp 153.750

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

12 115.000 675.000 790.000

18 Spilinting ( fixasi Gigi) pergigi 85.000 255.000 340.000

B.TINDAKAN KONSERVASI GIGI & ENDODONTIK

1 Odontektomy kelas I 450.000 1.500.000 1.950.000

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

7 Biopsi telinga luar Rp 67.500 Rp 150.000 Rp 217.500

TINDAKAN KULIT DAN KELAMIN

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

1 Bedah kimia TCA 80 %/podofilin 25% 1 Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000

19 Pengambilan spesimen duh wanita tanpa spekulum Rp 28.000 Rp 42.000 Rp 70.000

2 HAIR REMOVAL 1 (KETIAK+KUMIS) Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000

3 MICROBOTOX FULL FACE Rp 1.100.000 Rp 625.000 Rp 1.725.000

KLINIK KESEHATAN KERJA

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

4 Paket radang Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

10 Injeksi Intra Muskuker Guiding USG Rp 577.500 Rp 385.000 Rp 962.500

NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

11 Tutul porsio/vagina/perineum (dengan TCA, podofilin,

39 Perineorafi ruptur perineum grade 1 dan 2 (persalinan

NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

10 Insisi / eksisi sedang > 5 cm Rp 45.000 Rp 165.000 Rp 210.000

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

2 Lithiasis Rp 345.000 Rp 230.000 Rp 575.000

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

KLINIK KESEHATAN JIWA

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

Spesialis Jiwa Rawat Inap

Pelayanan Spesialis Jiwa Rawat Jalan

9 Psikoterapi persesi Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000

Tes Klasikal (Kunjungan luar minimal 10 orang)

2 Visite dan Konsultasi

3 Paket Perawatan Rawat Inap

1 Visite dan Konsultasi

2 Paket Perawatan Rawat Darurat

2 Pemeriksaan dan Konsultasi

2 Visite dan Konsultasi