TKRS

1 8
2 TATA KELOLA RUMAH SAKIT 9
3
(TKRS) 10
3.1
11
4
12
5
13
6
Pelatihan Survei Akreditasi Bagi 14

7
Surveoir Akreditasi Rumah Sakit Nama Narasumber Tanggal presentasi
Tempat, Tanggal Pelatihan
7.1 15
LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

1 Tujuan Pembelajaran 8
2 9
3
1. Hasil Pembelajaran : 10
3.1 Peserta Mampu melaksanakan survei akreditasi RS 11

4
12
5
2. Indikator Hasil Pembelajaran :
Melaksanakan survei berdasarkan standar akreditasi 13
6 Rumah Sakit
14
7
7.1 15

GAMBARAN UMUM TKRS
1 • Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan 8
kesehatan perorangan secara paripurna === pelayanan medis ; rawat inap, rawat jalan,
2
gawat darurat serta pelayanan penunjang seperti laboratorium, radiologi serta layanan 9
lainnya.
3
• Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah sakit dituntut memiliki 10
3.1
kepemimpinan yang efektif
• Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif antara Pemilik Rumah 11
4 Sakit/Representasi Pemilik/Dewan Pengawas, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di
rumah sakit, dan kepala unit kerja unit pelayanan. 12
5 • Operasional rumah sakit dengan menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good
Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance). 13
6
• Rumah sakit yang menerapkan tata kelola yang baik memberikan kualitas pelayanan yang
7 baik yang secara kasat mata, terlihat dari penampilan keramahan staf dan penerapan 14
budaya 5 R (rapi, resik, rawat, rajin, ringkas) secara konsisten pada seluruh bagian rumah
7.1 sakit, serta pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien 15

GAMBARAN UMUM T K R S
1 TKRS 1 8
Representasi Pemilik / Dewas
2 9
TKRS. 2
Direktur Utama/Direktur/Kepala RS
3 10
TKRS. 3 – TKRS 8
3.1 Pimpinan RS.
(Wadir : Medik, Keperawatan, Adminstrasi, Lainnya) 11
4
TKRS.9 – TKRS.11
12
Kepala Unit Klinis / Non Klinis
5
13
6 TKRS 12
TKRS.13 TKRS.14 TKRS.15
Penelitian
Budaya 14
7 Etik R S Manajemen m enggunakan
K eselamatan subjek
risiko
manusia
7.1 15

TATA K E L O LA R S YANG BAIK
1 8
2 Hospital 9
3 10
3.1
11
Ringkas
Rapi
4
12
5
5R
Rajin
13
6
Penampilan dan
Resik Keramahan staf 14
7
Rawat
7.1 15

1 8
Standar TKRS
2 No. Uraian Fokus Area Standar EP 9
a Representasi Pemilik/Dewan Pengawas TKRS 1 4 EP
3 Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah 10
b TKRS 2 3 EP
Sakit
3.1 c Akuntabilitas Pimpinan Rumah Saki TKRS 3 4 EP 11
TKRS 3.1 3 EP
4
d Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan TKRS 4 4 EP 12
Pasien
5
TKRS 5 3 EP
Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak 13
6 e TKRS 6 6 EP
f Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai TKRS 7 6 EP
Sumber Daya 14
7
TKRS 7.1 4 EP
7.1 15
6
LEMBAGA AKREDIATASI
LEMBAGA AKREDITASIRUMAH SAKITDAMAR
RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA
HUSADA PARIPURNA
PARIPURNA
1 No. Uraian Fokus Area Standar EP 8
g Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite TKRS 8 3 EP
2
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
9
h Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klini TKRS 9 5 EP
3 10
TKRS 10 4 EP
3.1 TKRS 11 3 EP
11
i Etika Rumah Sakit TKRS 12 4 EP
4
j Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Saki TKRS 13 6 EP 12
5 k Manajemen Risiko TKRS 14 2 EP
j Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit TKRS 15 7 EP 13
6
14
7
14 (fokus area) 17 (Standar) 67 (EP)
7.1 15
7
LEMBAGA AKREDIATASI
LEMBAGA AKREDITASIRUMAH SAKITDAMAR
RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA
HUSADA PARIPURNA
PARIPURNA
TKRS
REPRESENTASI1PEMILIK/DEWAN PENGAWAS
1 8
2 9
3 10
3.1
STANDAR TKRS 1 11
4 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik
dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by Laws) 12
5
yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
13
6
14
7
7.1 15

MAKSUD & TUJUAN TKRS 1
1 • Struktur organisasi Pemilik / Representasi pemilik terpisah dgn struktur organisasi RS. 8
• Komunikasi & kerja sama Pemilik RS, Representasi pemilik, Direktur  Misi RS
2 • Pemilik / Representasi pemilik menetapkan HBL 9
3 TANGGUNG JAWAB REPRESENTATIVE PEMILIK /DEWAS

10
3.1 a) Menyetujui & mengkaji Visi Misi RS sec periodik, memastikan masyarakat mengetahui Misi RS;
b) Menyetujui strategi dan rencana operasional RS 11
4 c) Menyetujui partisipasi RS dlm pendidikan profesional kes & penelitian serta mengawasi mutunya ;
d) Menyetujui & menyediakan modal, dana operasional & sumber daya lain dan memenuhi Misi, Renstra RS. 12
5 e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direktur dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah
ditetapkan.
13
6 f) Mendukung PMKP dengan menyetujui Program PMKP
g) Pengkajian laporan program PMKP setiap 3 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan
berikutnya secara tertulis. 14
7
h) Pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 bulan, umpan balik perbaikan,
7.1 evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis 15

ELEMEN PENILAIAN TKRS 1
1 8
2 9
a) Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
b) Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai
3 10
dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam
3.1 peraturan internal rumah sakit.
c) Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun 11
4 dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
d) Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit 12
5
yang diarahkan oleh pemilik.
13
6
14
7
7.1 15

TKRS 2
1 8
AKUNTABILITAS DIREKTUR UTAMA/DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT
2 9
3 10
3.1 STANDAR TKRS 2

11
4 Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk
12
5 menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan
perundang- undangan 13
6
14
7
7.1 15

1 TANGGUNG JAWAB DIREKTUR RS 8
a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
2 b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan. 9
c) Menetapkan kebijakan rumah sakit.
3 d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh regulator.
10
e) Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya.
3.1
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada
Representatif pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan. 11
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan
4
berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai
12
indikator mutu prioritas rumah sakit.
5
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien (PMKP) meliputi
pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 13
6 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi 14
7 pemilik/Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan.
7.1 15

1 8
DEWAS
MENYETUJUI
&
FEED
BACK
2 Lapor PMKP Lapor MR 9

3 bln /x 6 bln /x
3 10
DIREKTUR
3.1
Lapor PMKP Lapor MR 11
3 bln /x 6 bln /x
4
Wadir 12
5
Komite Mutu 2
Saluran komunikasi kepada Staf
Komite2
Ka2 Unit • Face to face 13
6 KOORDINASI & • Laporan
INTEGRASI • Memo
• Email 14
7
• FGD
• Buletin
7.1 KEPALA UNIT • Story board 15
29/12/2021
1 8
2 9
a) Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas,
3
tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan 10
3.1
peraturanperundang- undangan yang berlaku.
b) Direktur menjalankan operasional RS sesuai tanggung jawabnya meliputi 11
4 namun tidak terbatas pada (a - i) dalam maksud dan tujuan dituangkan dlm
uraian tugasnya. 12
5 c) Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan
dievaluasi oleh pemilik / representasi pemilik setiap tahun dan hasil 13
6
evaluasinya didokumentasikan.
14
7
7.1 15

TKRS
1
3 PIMPINAN RUMAH
AKUNTABILITAS SA KIT 8
2 9
3
STANDAR TKRS 3 10
3.1 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana 11

4 kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah
12
5 sakit serta merencanakan dan menentukan jenis
6
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan 13
pasien yang dilayani rumah sakit. 14

7
7.1 15

1 8
Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pimpinan :
2 a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan 9
oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung.
3 b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, 10
fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak- pihak lain untuk memenuhi
3.1 kebutuhan kesehatan masyarakat.
11
c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi
4
pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan
12
5 komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama
dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada
13
6 individu melalui media massa, melalui lembaga dalamkomunitas atau pihak
ketiga.
14
7
7.1 15

1 8
a) Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai

2 9
kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta
uraian tugasnya.
3 10
b) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang
3.1 telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
c) Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan 11
4 menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit. 12
5
d) Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas 13
6
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk
7 menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya. 14
7.1 15

TKRS
1
3.1 8
2 9
3 10
3.1
STANDAR TKRS 3.1 11
4
Pimpinan rumah sakit memastikan 12
5
komunikasi yang efektif telah dilaksanakan 13
6
secara menyeluruh di rumah sakit.
14
7
7.1 15

MAKSUD & TUJUAN TKRS 3.1
1 8
Pimpinan Rumah Sakit Bertanggung Jawab Terselengganya Komunikasi
2 Yang Efektif antara: 9
• Para profesional pemberi asuhan (PPA);
3 • Unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang,
10
• PPA dengan kelompok nonprofesional;
3.1 • PPA dengan manajemen,
11
• PPA dengan pasien dan keluarga;
4
• PPA dengan organisasi di luar rumah sakit.
12
5
13
6
14
7
7.1 15

ELEMEN PENILAIAN TKRS 3.1
1 8
2 9
a) Pimpinan RS memastikan terdapat proses penyampaian informasi dalam
3 lingkungan RS secara akurat dan tepat waktu. 10
b) Pimpinan RS memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis
3.1 dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen. antar PPA dengan pasien dan 11
keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.
4
c) Pimpinan RS telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana 12
5 strategis dan kebijakan, RS kepada semua staf.
13
6
14
7
7.1 15

TKRS
1 4
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN
8
2 KESELAMATAN PASIEN. 9
3
STANDAR TKRS 4 10
3.1 Pimpinan rumah sakit merencanakan, 11

4 mengembangkan, dan menerapkan program
5
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 12
13
6
14
7
7.1 15

1 8
Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan dan menerapkan Program
PMKP
2 9
• Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
3 10
• Pimpinan rumah sakit juga memberikan arahan dan dukungan terhadap
3.1 pelaksanaan program misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar
Komite/Tim Penyelenggara Mutu dapat bekerja secara efektif. 11
4 • Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk
memantau dan melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan 12
5
program di rumah sakit
• Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu 13
6
dan keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan
7 staf . 14
• Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit :
7.1 • Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard. 15
• Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita (story board),
1 8
a) Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan
2 mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan 9
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
3 b) Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, 10
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan
3.1
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit 11
4 c) Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta 12
5 menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif. 13
6 d) Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan
koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 14
7
7.1 15

TKRS 5
1 8
2 STANDAR TKRS 5 9
3
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
10
menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit
3.1
yang merupakan proses yang berdampak 11
4 luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya
12
5 kegiatan keselamatan pasien serta analisis dampak dari
perbaikan yang telah dilakukan. 13
6
14
7
7.1 15

1 8
2 9
• Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah
3 menetapkan Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu 10
perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh dan dapat
3.1
dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis. 11
4 • Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam
bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS). 12
5
13
6
14
7
7.1 15

Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS
1 a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran KP. 8
b. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan mis. pelayanan

2
berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tsb mis. Pelayanan 9
D Hemodialisa, Pelayanan Kemoterapi dll.
3 10
c. Tujuan strategis RS mis. RS ingin menjadi RS rujukan untuk pasien kanker.
3.1 A Maka prioritas perbaikannya mis. KPI meningkatkan efisiensi, mengurangi angka
readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan 11
4 yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
T 12
d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
5
luas / menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistim
A pengelolaan obat, komunikasi serah terima dll. 13
6
e. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses berisiko tinggi
7 yang datanya dapat diambil dari profil risiko, atau proses yang telah dilakukan 14
analisa FMEA
7.1 15
f. Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran . (apabila ada)
Kriteria Pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan
1 8
2 9
a. Masalah di rumah sakit
3
b. Jumlah yang banyak (High volume) 10
3.1 c. Proses berisiko tinggi (High process)

11
4 d. Ketidakpuasan pasien dan staf
12
5
e. Kemudahan dalam pengukuran
f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal 13
6
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
14
7
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)
7.1 15

Contoh skoring kriteria prioritas perbaikan
1No KRITERIA 1-2 3 4-5 8
1 Proses berisiko tinggi. (High tidak / sedikit berisiko tinggi cukup berisiko tinggi sangat berisiko tinggi
Risk)
2 9
2 (Jumlah banyak (High Volume) tidak ada / sedikit jumlahnya jumlah cukup banyak jumlah sangat banyak
3 3 Masalah di RS Tidak ada / sedikit potensi masalah Potensi masalah sedang Potensi masalah besar
10
4 Kemudahan dalam pengukuran Sulit diukur Cukup mudah di ukur Mudah diukur
3.1
11
5 Hubungan dengan tidak / sedikit berhubungan Cukup berhubungan Sangat berhubungan
Ketidakpuasan dengan ketidakpuasan pasien dengan ketidakpuasan dengan ketidakpuasan
4 Pasien pasien pasien
6 Hubungan dengan Ketentuan tidak / sedikit berhubungan cukup berhubungan sangat berhubungan dengan
12
5 Pemerintah pemenuhan peraturan pemenuhan peraturan pemenuhan peraturan
pemerintah pemerintah pemerintah
7 Tidak sesuai dengan Cukup sesuai dengan Sesuai dengan tujuan 13
6 Sesuai dengan tujuan strategis RS tujuan strategis RS strategis RS5
tujuan strategis
rumah sakit 14
7
8 Memberikan pengalaman Tidak memberikan Cukup memberikan Sangat memberikan
pasien lebih baik (patient pengalaman pasien lebih pengalaman pasien lebih pengalaman pasien lebih baik
7.1 experience) baik (patient experience) baik (patient experience) (patient experience) 15

1
Dampak perbaikan 8
Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan :
2 9
 Dampak primer : hasil capaian setelah dilakukan perbaikan mis.
3
 target kepuasan pasien tercapai 90%, atau
10
 hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis <
3.1 30 menit tercapai 100%
11
 Dampak sekunder : dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan mis.
4
 efisiensi pada proses klinis yang kompleks, 12
5  perubahan alur pelayanan yang kompleks,
13
6  penghematan biaya pengurangan sumber daya,
 perubahan ruangan yang dibutuhkan dalam proses pelayanan tersebut.
14
7
Dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan untuk investasi
7.1 15
mutu, SDM, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi tersebut.
1 8
2 a) Direktur dan Pimpinan RS menggunakan data yang tersedia (data based) 9

dlm menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan
3 berdampak luas / menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan. 10
3.1 b) Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS maka Direktur dan

11
pimpinanmengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a–h dalam maksud
4
dan tujuan.
12
5
c) Direktur dan pimpinan RS mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak
13
6 perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS yang ditetapkan di tingkat
RS maupun tingkat departemen / unit.
14
7
7.1 15

TKRS
1 6 SAKIT TERKAIT KONTRAK
KEPEMIMPINAN RUMAH 8
2 9
3 STANDAR TKRS 6 10
3.1
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan 11
4
nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi 12
5 kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
13
6
14
7
7.1 15

1 8
• Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis dan ruang lingkup layanan yang akan di
2 kontrakkan baik kontrak klinis maupun kontrak manajemen. 9
• Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian dituangkan dalam
3 kontrak/perjanjian untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi 10
kebutuhan pasien
3.1• Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis
11
yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium,
4
layanan radiologi dan pencitraan diagnostik dan lain-lainnya.
12
5
• Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang
menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien
13
6 misalnya: layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping,
makanan, linen, dan lain-lainnya.
14
7 • Kontrak dan perjanjian- perjanjian merupakan bagian dalam program mutu dan
keselamatan pasien. Untuk memastikan mutu dan keselamatan pasien, perlu
7.1 15
dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara langsung oleh
rumah sakitLEMBAGA
maupun AKREDIATASI
melalui kontrak
RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
1 a. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi 8
kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut
2 9
yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak
3 b. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan
10
di RS.
3.1
c. Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan 11
4
d. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, RS tetap
12
5 mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien.
e. Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan ke RS, disertai 13
6
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS akan merespons
14
7 jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
7.1f. Pimpinan klinis dan manajerial yang terkait layanan yang dikontrak melakukan 15
analisis dan memantau

LEMBAGA informasi
AKREDIATASI RUMAHmutu
SAKIT yang dilaporkan
DAMAR pihak yang dikontrak
HUSADA PARIPURNA
TKRS
1 7 SAKIT TERKAIT SUMBER DAYA
KEPEMIMPINAN RUMAH 8
2 9
3
STANDAR TKRS 7 10
3.1 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang 11

4
pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya
manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan 12
5
pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
13
6
14
7
7.1 15

1 8
• Pimpinan rumah sakit mengembangkan proses untuk mengumpulkan data
2 dan informasi untuk pembelian ataupun keputusan mengenai sumber 9
daya untuk memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan
3 pertimbangan mutu dan keselamatan. 10
• Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber
3.1 daya yang penting bagi rumah sakit.
11
• TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian
4
dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik.
12
5
• TIK meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data,
mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat
13
6 mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang
dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang
14
7 aman bagi pasien
• Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan
7.1 15
pengawasan dari pimpinan rumah sakit.
1 8
a) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak
2 terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan 9
penggunaan peralatan baru.
3 b) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak 10
terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan
3.1 melakukan rotasi staf.
11
c) Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional
4
dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai
12
5 pengadaan sumber daya.
d) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan
13
6 terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
e) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan
14
7 terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
f) Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan
7.1 15
data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian
LEMBAGA sumber
AKREDIATASI RUMAH SAKIT daya.
DAMAR HUSADA PARIPURNA
TKRS
1 7.1 8
2 9
3 STANDAR TKRS 7.1 10
3.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data

11
serta informasi tentang keamanan dalam rantai
4
perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap 12
5
produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan
13
6 palsu.
14
7
7.1 15

MAKSUD & TUJUAN TKRS 7.1
1 RANTAI PERBEKALAN / SUPLY CHAIN 8
1. Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting untuk memastikan
2 keamanan dan mutu perbekalan rumah sakit. 9
2. RS membuat daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis
3
yang paling berisiko (tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu) dan memilih 10
3.1
1 untuk di telusur rantai perbekalannya
3. Buat alur / flow chartnya 11
4 4. Tentukan titik2 berisiko (risk point)
12
5
Produsen Distributor Airport Distributor Gudang Farmasi Nurse 13
Penerbangan
6 station
Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu
Keamana Keamana Keamana Keamana Keamana
Keam Keamana Keamana 14
7 n dll n dll anan n dll n dll n dll n dll n dll
Lama perjalanan
dll
7.1 TINDAKAN ??
15

ELEMEN PENILAIAN TKRS 7.1
1 8
2 9
a) Pimpinan RS menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis
3 yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya. 10
b) Pimpinan RS menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan
3.1
dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut. 11
4 c) RS memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. 12
5 d) RS memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu 13
6
14
7
7.1 15

TKRS
1 8 8
Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite

2 9
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
3 10
STANDAR TKRS 8
3.1
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga 11
4 Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya sesuai 12
5 peraturan perundang-undangan untuk mendukung
6
tanggung jawab serta wewenang mereka. 13
14
7
7.1 15

1 8
Tanggung jawab
2 Komite Medik, Komite Keperawatan dan 9
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada pasien dan RS
3
a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional; 10
3.1 b) Menyusun kebijakan Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, 11
4 alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis;
12
5 c) Menyusun kode etik profesi; dan
d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya. 13
6
14
7
7.1 15

1 ELEMEN PENILAIAN TKRS 8 8
2 9
a) Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan
3 komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perUU 10
yang berlaku.
3.1 b) b. Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain 11
melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
4
tujuan. 12
5 c) c. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan
13
6 ditetapkan oleh Direktur.
14
7
7.1 15

TKRS
1 9
AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/NON KLINIS
8
2 9
3 10
3.1
STANDAR TKRS 9
Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala 11
4
unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan 12
5
kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di
13
6 unitnya.
14
7
7.1 15

1 8
• Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber
2 daya misalnya ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan 9
rumah sakit untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien.
3 • Kepala unit memiliki proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar
10
memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien
3.1 • Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian,
11
pengetahuan, dan pengalaman yang diperlukan professional pemberi asuhan
4
(PPA) dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut.
12
5
• Kepala unit layanan juga bekerja sama dengan Unit SDM dan unit lainnya
dalam melakukan proses seleksi staf.
13
6 • Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar
unit layanan untuk mencegah duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan
14
7 integrasi antara pelayanan medik dan pelayanan keperawatan
7.1 15

1 8
a) Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
2 ditetapkan. 9
b) Kepala unit kerja Menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman

3 10
pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
3.1 c) Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya 11
kegiatan PMKP serta manajemen risiko setiap tahun.
4
d) Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, 12
5
peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan 13
6
tenaga
14
7
e) Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya
7.1 maupun antar unit layanan. 15

TKRS
1 10 8
2 9
STANDAR TKRS 10
3
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan 10
3.1 mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan 11

4 pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat
5
diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki 12
pelayanan pasien di unit layanannya. 13

6
14
7
7.1 15

1 8
• Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran
2 indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan akan berdampak 9
luas/menyeluruh di rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klinis yang
3 khusus untuk unit layanan tersebut 10
• Kepala unit klinis memilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran
3.1 sesuai dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut:
11
a. Pengukuran indikator nasional mutu (INM)
4 b. Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan
menyeluruh di rumah sakit. 12
5 c. Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan 13
6 kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya
• Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan
14
7 penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya
7.1 15

1 8
2 9
a) Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai
3 dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya 10
b) Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang
3.1
sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua 11
4 layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.
c) Kepala unit klinis / non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk 12
5 mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya,
d) Kepala unit klinis / non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru 13
6
bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu
7
satu tahun. 14
7.1 15

TKRS
1 11 8
2 9
3 STANDAR TKRS 11 10
3.1
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para 11
4
dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional 12
5 lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur
6 di unitnya. 13
14
7
7.1 15

1 8
2 9
• Kepala unit klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mutu
3
pelayanan yang diberikan oleh stafnya dilakukan secara konsisten dengan 10
3.1
melakukan evaluasi kinerja terhadap stafnya.
• Kepala unit klinis juga terlibat dalam memberikan rekomendasi tentang 11
4 penunjukan, delineasi kewenangan, evaluasi praktik profesional berkelanjutan
(On going Professional Practice Evaluation), serta penugasan kembali 12
5 dokter/perawat/tenaga kesehatan lain yang bertugas dalam unitnya
13
6
14
7
7.1 15

ELEMEN PENILAIAN TKRS 11 8
1
2
a. Penilaian praktik profesional berkelanjutan OPPE para dokter dalam
9
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
3 menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
10
3.1
b. Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan 11
4 mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut. 12
5
13
6 c. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang
14
7 diukur di unit tersebut.
7.1 15

TKRS
1 12RUMAH SAKIT
ETIKA 8
2 9
3
STANDAR TKRS 12
10
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja
3.1
pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah 11
4 etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran,
12
5 penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien
dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta 13
6
konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan
14
7 dengan hak dan kepentingan pasien.
7.1 15

1 8
• Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara profesional dan hukum untuk
2 menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan 9
memastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan mengindahkan norma
3 bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak 10
pasien serta harus menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya.
3.1 • Direktur menetapkan Komite Etik rumah sakit untuk menangani masalah dan
11
dilema etik dalam dalam pelayanan klinis dan kegiatan bisnis rumah sakit
4
12
5
13
6
14
7
7.1 15

K ERA N G K A K E RJA PE N G E LO LAA N ET I K R U M AH S AK I T
a. Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;
1 b. Melindungi kerahasiaan informasi pasien; 8
c. Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis.
2 d. Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
9
e. Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klnis.
f. Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter
3 yang memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di 10
luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan.
3.1g. Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical
error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang 11
merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional;
4
h. Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah / isu etik tanpa takut diberikan sanksi;
12
i. Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi;
5 j. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya
negara; dan 13
6 k. Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak
menghambat pelayanan pasien.
14
7 l. Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of Conduct
bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai dengan standar etik di rumah sakit
7.1 15

1 8
2 a) Direktur RS menetapkan Komite etik RS. 9
3
b) Komite etik telah menyusun Kode etik RS yang mengacu pada KODERSIdan
10
ditetapkan Direktur.
3.1
c) Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik 11
4 RS serta pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi poin (a -l) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS. 12
5
d) RS menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik RS
13
6 bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan
tepat waktu untuk masalah etik.
14
7
7.1 15

TKRS
1 13 8
KEPEMIMPINAN UNTUK BUDAYA
2
KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT 9
3 10
3.1
STANDAR TKRS 13 11
4 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan 12
5 mengambil tindakan serta mendukung Budaya
6 Keselamatan di seluruh area rumah sakit. 13
14
7
7.1 15

1 8
PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN
a. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan
2 9
berisiko tinggi.
b. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran
3 dan diperlakukan tidak adil. 10
c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
3.1d. Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang
aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan. 11
e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak tidak diinginkan (perilaku sembrono).
4 f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok focus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan
analisis data. 12
5 g. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman.
h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf dari semua tingkat di RS, termasuk manajemen,
13
6 staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewas.
14
7
7.1 15

Perlakuan Yang Adil (Just Culture)
1 8
2 Perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan : 9
3
• ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada
10
kondisi:
3.1 a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf. 11
4 b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien. 12
5
• Kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf 13

6
dengan sengaja melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku
7
sembrono) misalnya: 14
a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.

7.1 15
b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
1 8
a) Pimpinan RSmenetapkanProgram Budaya Keselamatan yang mencakup poin
2 a – h dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara 9
akuntabel dan transparan.
3
b) Pimpinan RS menyelenggarakan Pendidikan dan menyediakan informasi 10
3.1
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang
bekerja di rumah sakit. 11
4
c) Pimpinan RS menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
12
5 budaya keselamatan di RS.
d) Pimpinan RS mengembangkan system yang rahasia, sederhana dan mudah 13
6
diakses bagi staf untuk pelaporan perilaku yang tidak diinginkan dan
7 menindaklanjutinya. 14
7.1e) Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau 15

budaya keselamatan di RS serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
TKRS
1 14 8
MANAJEMEN RISIKO
2 9
3
STANDAR TKRS 14 10
3.1
Program manajemen risiko yang terintegrasi 11
4
digunakan untuk mencegah terjadinya cedera 12
5
dan kerugian di rumah sakit.
13
6
14
7
7.1 15

1
ELEMEN PENILAIAN TKRS 14 8
2 9
3 a) Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan menetapkan Program manajemen 10

risiko tingkat rumah sakit meliputi (a - d) dalam maksud dan tujuan.
3.1
b) Direktur memantau penyusunan Daftar risiko yang diprioritaskan menjadi 11
4 Profil risiko di tingkat RS.
12
5
13
6
14
7
7.1 15

8
1
MANAJEMEN RISIKO
2 Transformasi : REAKTIF - PROAKTIF
9
TRADISIONAL  ERM (Enterprise risk
management)
3 Manajemen Risiko Terintegrasi : proses identifikasi, 10
analisis, evaluasi dan pengelolaan semua Risiko yang
3.1
potensial dan diterapkan terhadap semua 11
4 unit/bagian/program/kegiatan mulai dari penyusunan
RENSTRA, penyusunan dan pelaksanaan program dan 12
5 anggaran, pertanggungjawaban dan monitoring dan
evaluasi serta pelaporan 13
6
14
7 RISIKO YG SIGNIFIKAN
7.1 berdampak
pada pencapaian tujuan / sasaran  PENGENDALIAN 15

PENERAPAN MANAJEMEN
RISIKO 8
1
STRUKTUR STRATEGI PROSES
2 MANAJEMEN RISIKO MANAJEMEN RISIKO MANAJEMEN 9
RISIKO
REGULASI
3 : KEBIJAKAN, 1. Komunikasdan 10
SPO Konsultasi
Rep Pemilik / Dewas PENILAIAN DAN
3.1 PENGENDALIAN 2. Penetapan
11
RISIKO 3. konteks
Identifikasi risiko
4 Direktur & Pimpinan RS SARANA
YG SIGNIFIKAN
PENGKAJIAN
PRASARANA
BERDAMPAK : PADA 4. Analisa risiko RISIKO 12
PENCAPAIAN
5 TUJUAN SASARAN 5. Evaluasi risiko
Komite mutu (sesuai PerUU YG DITETAPKAN 6. Penanganan risiko
• SUMBER DAYA 7. 13
6 • INFRA
Ka STRUKTUR Monitroing &
Unit
ncia Review 14
7 l
INTEGRASI MR DALAM
POAC
7.1 15

1 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO 8
2 9
a. Proses manajemen risiko (a-g).
3 b. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit 10
3.1 c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.

11
4
d. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan
tuntutan pada RS. 12
5
13
6
14
7
7.1 15

1
PROSES MANAJEMEN RISIKO 8
2 9
b.Tetapkan konteks
3 10
a. Komunikasi dan konsultasi
3.1
c. Identifikasi risiko
Stratejik, Operasional, Finansial, Reputasional, Kepatuhan E
g. Monitor dan Reviu

N 11
D
4 d. Analisis risiko R
JG K A
(Dampak x Probabilitas (D X P) I 12
I A
O
5 e. Evaluasi risiko K
N
F
Bandingkan dengan kriteria, Tetapkan risiko prioritas,
CBA ( Cost Benefit Analysis ) S T 13
6 f. Penanganan risiko
A
I R
A
Pengendalian / Kontrol Risiko Pembiayaan Risiko I
RS 14
7 Hindari Risiko Reduksi Risiko (D) I
Retensi Risiko
Segregasi Cegah Risiko (P)
7.1 K
Transfer Risiko non asuransi Transfer Risiko 15
O
IDENTIFIKASI RISIKO RS DAN KEGIATAN
1
BERDASARKAN KATEGORI 8
a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien baik
2 9
klinis maupun non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan
3 10
pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti
kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan.
3.1 • Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI mis sterilisasi, laundry, gizi, 11
kamar jenazah dll); risiko MFK (terkait fasilitas dan lingkungan, kondisi bangunan yang membahayakan;
4 risiko yang terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dll;
12
5 b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku);
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat), 13
6
d) Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit);
Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi 14
7 e)
7.1 15

GRADING MATRIKS RISIKO
RISIKO KLINIS (KESELAMATAN PASIEN) 8
1
DAMPAK / SEVERITY
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
2 Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Insignificant Tidak ada cedera, 9
1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Minor  Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate  Cedera sedang
3 2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual
10
secara semipermanent / reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun  Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
3.1 4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun 4 Major  Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
intelektual), permanen / irreversibel/ tidak
11
sensorik, psikologis,
berhubungan
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan penyakit dengan
4 5  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.
Cathastropic 12
5 Frekuensi/
Insignificant M inor Moderate
Potencial Concequences
Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln)
Moderate Moderate High Extreme Extreme 13
6 5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x
/thn) 4
14
7 Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
7.1 Jarang terjadi

(>2-5 thn/x)
Low Low Moderate High Extreme
15
2 29/12/ 02
Sangat jarang sekali (>5 Low 2
Low 1 Modera High Extreme
thn/x)
1
1 8
2 9
3 10
3.1
11
4
12
5
13
6
14
7
7.1 15

ANALISA RISIKO
KRITERIA RISIKO NON KLINIS
1 8
DAMPAK
2 1 2 3 4 5
9
MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5)

3 Sangat Rendah Sedang Tinggi Sangat 10
Rendah Tinggi
3.1
11
5 Hampir Pasti Terjadi 5 10 15 20 25
4
4
12
Sering Terjadi 4 8 12 16 20
PROBABILITAS
5
3 Mungkin Terjadi 3 6 9 12 15 13
6
2 Jarang Terjadi 2 4 6 8 10
14
7
1 Hampir Tidak 1 2 3 4 5
7.1 Terjadi 15

EVALUASI DAN PENANGANAN RISIKO
1 8
Evaluasi Risiko untuk pengambilan keputusan mengenai perlu tidaknya dilakukan penanganan
Risiko lebih lanjut serta prioritas penanganannya
2 9
Penanganan Risiko : mengidentifikasi berbagai opsi penanganan Risiko yang tersedia
3 dan memutuskan opsi penanganan Risikodan pembiayaan risiko.
10
• Risiko sangat tinggi dan tinggi yang melampaui kemampuan unit kerja
3.1
Pemilihan opsi penanganan risiko : 11
1. Menghindari risiko (Risk Avoidance) dengan memutuskan untuk tidak memulai / melanjutkan dengan
4
kegiatan yang menimbulkan risiko;
12
2. Mengambil /meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang / value
5 3. Menghilangkan sumber risiko
4. Mengubah kemungkinan; / Loss prevention (Kurangi probabilitas) 13
6 5. Mengubah konsekuensi; Loss reduction (Kurangi dampak)
6. Berbagi risiko ke pihak lain / Risk transfer (Transfer risiko non asuransi)
7. Menerima risiko dengan keputusan. / Risk acceptance (Menerima risiko) 14
7
Pembiayaan risiko :
Transfer risiko ke Asuransi dan retensi risiko
7.1 15

Pemantauan dan reviu dan
1 Laporan Manajenen 8
risiko
2 9
• Pemantauan dan reviu : memastikan bahwa Manajemen Risiko dan
3 usulan perbaikan telah dilaksanakan sesuai rencana penanganan risiko 10
dilakukan secara berkala sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali
3.1
11
4
Laporan penerapan Manajemen Risiko : 12
5
a. laporan identifikasi Risiko dan analisis Risiko;
6
b. laporan rencana penanganan dan rencana pemantauan penanganan 13
Risiko.
14
7 c. Dilaksanakan dalam waktu 6 bulan sekali
7.1 15

1
PENGELOLAAN KLAIM 8
2 Pengelolan Klaim tuntutan : Pendekatan sistematis untuk mengurangi / mereduksi 9

kerugian keuangan dan reputasi negatif RS dengan mencegah terjadinya kegagalan
3
dan cedera pada pasien 10
3.1
11
4 KPK KLAIM TUNTUTA
N 12
5
KEJADIAN POTENSIAL KLAIM / CLAIM
KLAIM (KPK / PCE) insiden yang sudah ada notifikasi 13
6 TUNTUTAN HUKUM.
formal, baik secara lisan atau
tertulis, bahwa kerugian keuangan (LAWSUIT)
insiden yang belum ada sedang mengancam RS yang 14
7 klaim / aksi legal dilakukan oleh pihak ketiga yang kasus2 dengan aksi legal
formal tapi berpotensi mengalami cedera formal  pengadilan
terjadinya klaim.
7.1 15

TKRS
1 15 BERSUBJEK MANUSIA DI RS
PROGRAM PENELITIAN
8
2 9
3
STANDAR TKRS 15 10
3.1
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab 11
4
terhadap mutu dan keamanan dalam program 12
5
penelitian bersubjek manusia. 13
6
14
7
7.1 15

1 8
• Penelitian bersubjek manusia merupakan sebuah proses yang kompleks dan
2 signifikan bagi rumah sakit. 9
• Direktur menetapkan penanggung jawab penelitian di rumah sakit untuk
3 melakukan pemantauan proses penelitian di rumah sakit (mis. Komite 10
penelitian).
3.1
• Komitmen pemimpin unit terhadap penelitian dengan subjek manusia tidak 11
4 terpisah dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien-komitmen
terintegrasi di semua tingkatan. 12
5 • Pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pemimpin unit dan layanan yang
bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan, dan sumber daya 13
6 keuangan dan non-keuangan merupakan komponen dari komitmen .
• Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban untuk melindungi pasien terlepas 14
7
dari sponsor penelitian.
7.1 15

1 8
a) Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam
2 RS yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik 9
penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perUU.
3 b) Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan 10
non finansial) yang terjadi akibat penelitian di RS.
3.1 c) Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang
11
diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalamnya kompetensi
4
sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan
12
5 dan anggota tim peneliti.
d) Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di
13
6 dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed
consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
14
7 mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama
7.1 15
penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan
lainnya. LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
1 8
2 9
e) Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan
3 RS memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam 10
pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam
3.1 penelitian. 11
f) Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap
4
seluruh penelitian yang dilakukan di RS satu tahun sekali. 12
5 g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu RS dan
dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan 13
6 RS.
14
7
7.1 15

8
1
RUJUKAN
2 9
3  UU No 44 TAHUN 2009 TENTANG RUMAH SAKIT 10
3.1  PP 93 TAHUN 2015 TENTANG RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

11
 PP 47 TAHUN 2021 TENTANG PENYELENGGARAAN BIDANG PERUMAH
4
SAKITAN (PASAL 30 TENTANG RS PENDIDIKAN DAN ATAU WAHANA 12
5 PENDIDIKAN)
 KMK No 1068 TAHUN 2008 TENTANG PEDOMAN KLAFIKASI DAN 13
6
STANDAR RUMAH SAKIT PENDIDIKAN
7  KMK No HK.01.07/MENKES/1128/2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI 14
RUMAH SAKIT
7.1 15
LEMBAGA AKREDITASI
LEMBAGA RUMAH
AKREDIATASI SAKIT
RUMAH SAKIT DAMAR HUSADAPARIPURNA
DAMAR HUSADA PARIPURNA
1 8
2 9
3 10
3.1
Terima Kasih 11
4
12
5
13
6
14
7
7.1 15

TKRS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TKRS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 8

2 TATA KELOLA RUMAH SAKIT 9

Pelatihan Survei Akreditasi Bagi 14

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

3.1 Peserta Mampu melaksanakan survei akreditasi RS 11

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

3 TANGGUNG JAWAB REPRESENTATIVE PEMILIK /DEWAS

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

3.1 STANDAR TKRS 2

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

2 Lapor PMKP Lapor MR 9

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

3.1 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana 11

pasien yang dilayani rumah sakit. 14

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

a) Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

3.1 Pimpinan rumah sakit merencanakan, 11

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

b. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan mis. pelayanan

3.1 c. Proses berisiko tinggi (High process)

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

2 a) Direktur dan Pimpinan RS menggunakan data yang tersedia (data based) 9

3.1 b) Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS maka Direktur dan

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

analisis dan memantau

3.1 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang 11

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

3 STANDAR TKRS 7.1 10

3.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

b) Kepala unit kerja Menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

3.1 mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan 11

pelayanan pasien di unit layanannya. 13

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA