Overview

Tata Kelola RS
STARKES 2022

dr Luwiharsih, MSc, FISQua

15 - 16 Nov 2022
dr. Luwiharsih, MSc, FISQua

JABATAN :
• Ka Bidang Diklat KARS
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Tim Evaluasi hasil survei akreditasi KARS

PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• Fellowship ISQua tahun 2020, 2021, 2022

PENGALAMAN KERJA SEBAGAI ASN:

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

15 - 16 Nov 2022
Gambaran
umum

15 - 16 Nov 2022
 RS bertanggung

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan jawab memberikan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan prima

pelayanan kesehatan perorangan secara kepada pasien &

paripurna yang menyediakan pelayanan masyarakat

medis bagi rawat inap, rawat jalan, gawat

darurat serta pelayanan penunjang
seperti laboratorium, radiologi serta
layanan lainnya Agar RS dapat memberikan pelayanan prima,
RS dituntut memiliki kepemimpinan yang
efektif
15 - 16 Nov 2022
 Berkolaborasi
Pemilik/Representasi Pemilik Kepemimpinan yg
mengoperasionalkan RS
efektif
utk mencapai visi misi RS
yg ditetapkan Direksi
Bersinergi positif

Wadir, Kepala Bidang/Divisi

memiliki tanggung jawab
dalam pengelolaan
PMKP, pengelolaan Kepala Unit/Instalasi

kontrak, & pengelolaan

sumber daya.
15 - 16 Nov 2022
 Hierarki kepemimpinan dalam Standar TKRS ini t.d:

a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai Pemilik atau sebagai
Representasi Pemilik, misalnya Dewan Pengawas.

b. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang dipilih oleh Pemilik untuk
bertanggung jawab mengelola rumah sakit

c. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk membantu Direktur.
Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang / manajer dapat dianggap
sebagai pimpinan rumah sakit.

d. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih untuk memberikan
pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi, Kepala Laboratorium, Kepala Keuangan, dan
lainnya.
15 - 16 Nov 2022
F 1) Representasi 3) Akuntabilitas
4) Kepemimpinan RS

O 2) Akuntabilitas Direktur Utk Mutu &

Pemilik/Dewan Pimpinan RS
(TKRS 2) Keselamatan Pasien
K Pengawas (TKRS 1) (TKRS 3; TKRS 3.1)
(TKSR 4, TKRS 5)

U 6) Kepemimpinan RS 7) Pengorganisasian dan

S 5) Kepemimpinan RS Terkait Keputusan Akuntabilitas 8) Akuntabilitas Kepala

Terkait Kontrak Mengenai Sumber Komdik, KomKep, Unit klinis/ Non Klinis

dan Komite Tenkes RS (TKRS 9, TKRS

(TKRS 6) Daya. (TKRS 7;
A TKRS 7.1) (TKRS 8) 10, TKRS 11)

R 11)Manajemen
12)Penelitian

E 9) Etika RS 10) Budaya menggunaka

Risiko
TKRS 12 Keselamatan n subjek
A TKRS 13
(TKRS 14)
manusia
30-31 Mei 2022 (TKRS 15)
 TKRS TKRS. 3.1 Komunikasi efektif di RS

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU

REPRESENTASI PEMILIK/DEWAN PENGAWAS DAN KESELAMATAN PASIEN

TKRS 4 Pimpinan RS, merencanakan,

Struktur organisasi & wewenang
TKRS 1 mengemban gkan & menrepkan
pemilik/representasi pemilik
program PMKP

AKUNTABILITAS DIREKTUR TKRS. 5 Dir & pimp RS berpartisipasi dalam

mentepkan prioritas perbaikan
Tanggung jawab Dir RS menjalankan RS &
TKRS 2
mematuhi peraturan TKRS. 6 Kontrak klinis & non klinis

AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT KEPEMIMPINAN RS TERKAIT KEPUTUSAN

MENGENAI SUMBER DAYA
Pimpinan RS Menyusun misi, rencana kerja,
TKRS 3 kebijakan & Jenis pelayanan klinis TKRS 7 Keputusan pengadaan & pembelian
15 - 16 Nov 2022 serta penggunaan sumber daya
Representasi Pemilik/
Dewan Pengawas
TKRS 1

15 - 16 Nov 2022
Standar TKRS 1
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal
RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.

Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei Skor

1. Representasi pemilik/Dewan Pengawas R Regulasi tentang penetapan 10 TL
dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. Representasi pemilik/Dewan Pengawas - -
oleh Pemilik
0 TT
2. Tanggung jawab dan wewenang R Regulasi tentang tanggung jawab dan 10 TL
representasi pemilik meliputi poin a) wewenang representasi pemilik - -
sampai dengan h) yang tertera di meliputi poin a) sampai dengan h).
0 TT
dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan internal
rumah sakit. 30-31 Mei 2022
Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei Skor

3. Representasi pemilik/Dewan D Representasi pemilik/Dewan 10 TL

Pengawas di evaluasi oleh pemilik
setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
W
Pengawas di evaluasi oleh pemilik 5 TS
setiap tahun dan hasil evaluasinya
0 TT
didokumentasikan
• Representasi pemilik

4. Representasi pemilik/Dewan R Regulasi tentang penetapan visi misi 10 TL

Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit - -
rumah sakit yang diarahkan oleh
0 TT
pemilik.

30-31 Mei 2022

 Pemilik Pemilik RS melakukan
Pemilik RS menetapkan
Rumah Sakit evaluasi Representasi
Representasi pemilik/
pemilik/Dewan Pengawas
Dewan Pengawas
setiap tahun

Representasi Pemilik/Dewan Pengawas

Tanggung jawab meiputi point a) – h) di maksud dan tujuan dan dijelaskan dalam peraturan
internal RS

Menetapkan Visi dan Misi

15 - 16RS yg diarahkan oleh pemilik
Nov 2022
 Peraturan internal RS (HBL)
a) Pengorganisasian pemilik
atau representasi pemilik
sesuai dengan bentuk badan
hukum kepemilikan RS serta
peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
b) Peran, tugas
Peran, tugas dandan
kewenangan pemilik
atau representasi pemilik
kewenangan pemilik atau
representasi pemilik
c) Peran, tugas & kewenangan
Direktur RS
d) Pengorganisasian staf medis
e) Peran, tugas dan
kewenangan staf medis.
Medical Staff by Law
Tanggung Jawab & Wewenang Representasi Pemilik
a) Menyetujui dan mengkaji visi RS secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat
mengetahui misi RS..
b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional RS yang diperlukan untuk
berjalannya RS sehari-hari.
c) Menyetujui partisipasi RS dalam pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian
serta mengawasi mutu dari program-program tersebut.
d) Menyetujui & menyediakan modal serta dana operasio-nal dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan RS dan memenuhi misi serta renstra RS.
e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dng menggunakan proses dan kriteria yang
telah ditetapkan.
f) Mendukung PMKP dng menyetujui program PMKP.
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga) bulan
sekali serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di
evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali &
memberikan umpan balik per-baikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi
kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
15 - 16 Nov 2022
2) Akuntabilitas
Direktur

15 - 16 Nov 2022
Standar TKRS 2
Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi
peraturan dan perundang- undangan.
Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei Skor
1. Telah menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang kualifikasi Direktur, 10 TL
kualifikasi Direktur, uraian tugas, uraian tugas, tanggung jawab dan - -
tanggung jawab & wewenang sesuai wewenang sesuai dengan persyaratan
dengan persyaratan dan peraturan dan peraturan perundang-undangan 0 TT
perundang-undangan yang berlaku. yang berlaku.
2. Direktur menjalankan operasional D Bukti Direktur menjalankan operasional 10 TL
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya RS sesuai tanggung jawabnya yang 5 TS
yang meliputi namun tidak terbatas meliputi namun tidak terbatas pada poin
pada poin a) sampai dengan i) dalam a) sampai dengan i) dalam maksud dan 0 TT
maksud dan tujuan yang dituangkan tujuan yang dituangkan dalam uraian
dalam uraian tugasnya. tugasnya

W • Direktur RS
30-31 Mei 2022
Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei Skor

3. Memiliki bukti tertulis tanggung jawab D Bukti penilaian kinerja Direktur oleh 10 TL
Direktur telah dilaksanakan dan pemilik/representasi pemilik setiap 5 TS
dievaluasi oleh pemilik/representasi tahun
0 TT
pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan
• Representasi pemilik
W
• Direktur

30-31 Mei 2022

 Melaksanakan operasional Bukti tanggaung jawab
Regulasi tentang kualifikasi
RS sesuai tanggung telah dilaksankan &
Direktur RS
jawabnya dievaluasi oleh pemilik

a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku. → izin-2 dilengkapi

b) Menjalankan visi dan misi RS yang telah ditetapkan
c) Menetapkan kebijakan → contoh-2 kebijakan di RS
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator; → Contoh:
tanggapan pada setiap laporan pemeriksaan
e) mengelola dan mengendalikan SDM, keuangan dan sumber daya lainnya
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, renstra, dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan
Pengawas untuk mendapatkan persetujuan
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di RS yg
akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas RS.
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden
keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kpd Representasi pemilik/Dewas Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manrisk kepada Representasi pemilik/Dewas setiap 6 bulan.
15 - 16 Nov 2022
3) Akuntabilitas
Pimpinan RS
(TKRS 3; TKRS
3.1)

15 - 16 Nov 2022
Standar TKRS 3
Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan &
menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.

Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor

1. Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan R Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit 10 TL
kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam - -
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian persyaratan jabatan yang telah ditetapkan
0 TT
tugasnya. beserta uraian tugasnya
2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk D Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung 10 TL
jawab untuk melaksanakan misi yang telah
melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan ditetapkan dan memastikan regulasi RS 5 TS
memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan, berupa:
❖ Laporan bulanan dan tahunan 0 TT
dilaksanakan.
❖ Supervisi kepatuhan staf terhadap
regulasi RS
W • Para manajer RS
• Ka unit pelayanan
30-31 Mei 2022
Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan rumah sakit bersama dengan D Bukti rapat pimpinan rumah sakit 10 TL
pimpinan unit merencanakan dan menentukan bersama dengan pimpinan unit 5 TS
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan merencanakan jenis pelayanan dan
0 TT
pasien yang dilayani rumah sakit. menetapkan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit meliputi : undangan, materi
rapat, absensi dan notulen

W • Para manajer RS

• Kepala unit pelayanan

30-31 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor
4. Rumah sakit memberikan informasi tentang D Bukti penyampaian informasi tentang 10 TL
pelayanan yang disediakan kepada tokoh pelayanan yang disediakan kepada tokoh 5 TS
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas masyarakat, para pemangku kepentingan,
0 TT
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
terdapat proses untuk menerima masukan bagi rumah sakit, tentang pelayanan yang
peningkatan pelayanannya. disediakan dan proses menerima masukan

W • Unit PKRS

30-31 Mei 2022

 PIMPINAN RS DAN KA UNIT
a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik
secara langsung maupun tidak langsung.

b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan
dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini
akan dimasukkan dalam penyusunan rencana strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang
akan dilayani rumah sakit.

c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh
komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku
kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada
individu, melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga.

30-31 Mei 2022

 JENIS INFORMASI YG DISAMPAIKAN

a) informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses

untuk mendapatkan pelayanan; dan

b) informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada

masyarakat dan sumber rujukan.

30-31 Mei 2022

Standar TKRS 3.1
Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor

1. Pimpinan rumah sakit memastikan D Bukti tentang proses untuk 10 TL
bahwa terdapat proses untuk 5 TS
menyampaikan informasi dalam
menyampaikan informasi dalam
lingkungan rumah sakit secara akurat lingkungan rumah sakit secara akurat 0 TT
dan tepat waktu. dan tepat waktu sudah dilaksanakan
(dapat berupa buletin, media sosial, intra
net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)

W • Kepala unit kerja terkait

30-31 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit klinis 10 TL
memastikan bahwa dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA 5 TS
komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain
0 TT
antara unit klinis dan berupa:
nonklinis, antara PPA dengan 1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit
manajemen, antar PPA 2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
dengan pasien dan keluarga 3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan
serta antar staf telah keluarga
dilaksanakan. 4) CPPT
5) Form serah terima

Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan

notulen

W • Para manajer RS

• Kepala unit kerja

30-31 Mei 2022
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan rumah sakit telah D Bukti rumah sakit telah 10 TL
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, 5 TS
rencana strategis dan kebijakan, rencana strategis dan kebijakan, rumah
0 TT
rumah sakit kepada semua staf. sakit kepada semua staf → Rapat/pada
waktu pelatihan internal (IHT)/pertemuan
lainnya di RS

W • Staf RS

30-31 Mei 2022

KARS

4) Kepemimpinan RS
Utk Mutu Dan
Keselamatan Pasien.
(TKSR 4, TKRS 5)
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 4
Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP

Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor

1. Direktur dan Pimpinan D Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit 10 TL
RS berpartisipasi dalam berpartisipasi dalam merencanakan 5 TS
merencanakan mengembangkan dan menerapkan program
mengembangkan dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di 0 TT
menerapkan program lingkungan rumah sakit, berupa
peningkatan mutu dan 1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur
keselamatan pasien di RS → PMKP 1 EP 3
lingkungan rumah sakit. 2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP
kepada pemilik/representasi pemilik

W
• Representasi pemilik
• Direktur RS
30-31 Mei 2022
 Program PMKP RS, meliputi tapi tidak terbatas pada: Program PMKP dievaluasi dalam
Rapat koordinasi mellibatkan
Komite- komite, Pimpinan RS dan
a) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
Kepala unit setiap triwulan untuk
prioritas RS (IMP RS) & indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).
menjamin perbaikan mutu yang
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan. berkesinambungan. (PMKP 1 EP 4)

c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK / Algoritme /

Program ditetapkan oleh Direktur
Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway. RS dan disahkan oleh
representasi pemilik/Dewas RS
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
(PMKP 1 EP 3)
sumber daya mis. SDM.
Laporan pelaksanaan Program
e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien
PMKP kepada
f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien. pemilik/representasi pemilik
(TKRS 4 EP 1)
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
Merupakan salah satu (poin h)
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
dokumen yg disampaikan RS ke
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data LIPA pada waktu pengajuan
kepada staf. 30-31 Mei 2022 survei akreditasi
Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor
2. Pimpinan rumah sakit memilih D Bukti rapat untuk memilih dan 10 TL
dan menetapkan proses menetapkan proses pengukuran, 5 TS
pengukuran, pengkajian data, rencana pengkajian data, rencana perbaikan
0 TT
perbaikan dan mempertahankan dan mempertahankan peningkatan
peningkatan mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
pasien di lingkungan rumah sakit : undangan, materi rapat, absensi dan
notulen

W • Direktur RS
• Para manajer

30-31 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan RS memastikan D 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan 10 TL
terlaksananya program PMKP Program PMKP (lihat juga TKRS 4 EP 1) 5 TS
termasuk memberikan dukungan 2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/
0 TT
teknologi dan sumber daya yang aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS,
adekuat serta menyediakan misalnya SISMADAK
pendidikan staf tentang 3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( TOR, Materi, Presensi, Pre &
keselamatan pasien di RS agar post test, sertifikat )
W
dapat berjalan secara efektif. • Direktur RS

• Para manajer
4. Pimpinan RS menetapkan R Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan 10 TL
mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan - -
koordinasi program peningkatan pasien.
0 TT
mutu dan keselamatan pasien. 30-31 Mei 2022
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan
proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa
dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.

Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor

1. Direktur dan pimpinan RS D Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan 10 TL
menggunakan data yg tersedia indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi 5 TS
(data based) dalam menetapkan dng daftar peserta yg melakukan kajian & data yg
indikator prioritas RS yang digunakan untuk melakukan kajian 0 TT
perbaikannya akan berdampak • Direktur RS
luas/menyeluruh meliputi poin a) – W
f) dalam maksud dan tujuan. • Para manajer RS
2. Dalam memilih prioritas perbaikan D Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas 10 TL
di tingkat RS maka Direktur dan perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria 5 TS
pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan
prioritas meliputi poin a) – h) daftar peserta yang terlibat 0 TT
dalam maksud dan tujuan. • Direktur RS
W • Para manajer RS
30-31 Mei 2022
 Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS mencakup:

c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin

b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan
a) Sasaran Keselamatan Pasien
meliputi enam sasaran
keselamatan pasien (SKP)
menjadi RS rujukan utk pasien kanker.
perbaikan misalnya pd yan nya berisiko
Maka prioritas perbaikannya dpt dlm
tinggi & terdapat masalah dalam yan
bentuk Key Performance indicator (KPI)
tsb, seperti pd yan hemodialisa serta
yan kemoterapi. Pemilihan yan klinis
dapat berupa peningkatkan efisiensi,
mengurangi angka readmisi,
prioritas dapat menggunakan kriteria
mengurangi masalah alur pasien di IGD
pemilihan prioritas pengukuran dan
atau memantau mutu yan yg diberikan
perbaikan.
oleh pihak lain yg dikontrak.

d) Perbaikan sistem adalah perbaikan

yang jika dilakukan akan
berdampak luas/menyeluruh di RS
yg dapat diterapkan di beberapa
unit misalnya sistem pengelolaan
obat, komunikasi serah terima dan
lain-lainnya.
e) Manajemen risiko untuk melakukan
perbaikan secara proaktif terhadap
proses berisiko tinggi misalnya
yang telah dilakukan analisa FMEA
atau dapat diambil dari profil risiko
f) Penelitian klinis dan program
pendidikan kesehatan (apabila
ada).

30-31 Mei 2022


Kriteria Pemilihan prioritas:
a) Masalah yang paling banyak di RS.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan
Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis RS.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik
(patient experience).
Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS mencakup:
a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pd yan nya berisiko
tinggi & terdapat masalah dalam yan tsb, seperti pd yan hemodialisa serta yan
kemoterapi. Pemilihan yan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan
prioritas pengukuran dan perbaikan.
c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin menjadi RS rujukan utk pasien kanker. Maka
prioritas perbaikannya dpt dlm bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat
berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah
alur pasien di IGD atau memantau mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg
dikontrak.
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
luas/menyeluruh di RS yg dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistem
pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses
berisiko tinggi misalnya yg telah dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari
profil risiko
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).
30-31 Mei 2022
Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor

3. Direktur dan pimpinan RS mengkaji D Bukti ada dokumen kajian dampak 10 TL

dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan 5 TS
perbaikan sekunder pada indikator prioritas sekunder pada:
0 TT
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat • indikator mutu prioritas rumah sakit
rumah sakit maupun tingkat unit. • indikator mutu prioritas unit

(capaian imut dan dampak efisiensi)

• Direktur RS
W • Para manajer RS

30-31 Mei 2022

 DAMPAK PERBAIKAN

a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target
kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan
misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%.

b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan

misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan yang
kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang
dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut.

30-31 Mei 2022

KARS

5) Kepemimpinan RS
Terkait Kontrak
(TKRS 6)

30-31 Mei 2022

Standar TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk
mengkaji, memilih, dan memantau kontrak
klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi
termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor

1. Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
kontrak utk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen. - -
manajemen termasuk ruang lingkup
0 TT
pelayanan tersebut yg dicantumkan dalam
persetujuan kontrak.
Penjelasan:

Regulasi kontrak meliputi:

- Jenis dan ruang lingkup pelayanan yg di kontrak

- Isi kontrak dengan pihak yang dikontrak harus mencantumkan apa yang diharapkan untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien, data apa yang harus diserahkan kepada RS, frekuensi penyerahan data, serta formatnya.
Laporan mutu → jadi tidak imut di unit yan yang di kontrak saja

- Bila kontrak dng staf klinis professional kesehatan maka kontrak perlu dilengkapi sesuai ketentuan PPA di RS
→ kredensial-rekredensial
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor
2. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu D Bukti kredensial tenaga kesehatan yang 10 TL
dilakukan kredensial sesuai ketentuan di dikontrak, berupa: 5 TS
rumah sakit. ➢ Proses kredensial 0 TT
➢ Penetapan SPK dan RKK
W
• Manajer SDM
Kredensial : adalah proses evaluasi (memeriksa dokumen dari pelamar), wawancara, dan ketentuan lain sesuai dengan
kebutuhan RS yg dilakukan RS terhadap seorang tenaga medis untuk menentukan apakah yg bersangkutan layak diberi
penugasan klinis dan kewenangan klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan medis tertentu di lingkungan RS tsb untuk periode
tertentu.
Dokumen kredensial adalah dokumen yg dikeluarkan oleh badan resmi untuk menunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan
seperti ijazah dari fakultas kedokteran, surat tanda registrasi, izin praktik, fellowship, atau bukti pendidikan dan pelatihan yang
telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. Dokumen dokumen ini harus diverifikasi ke sumber utama yang
mengeluarkan dokumen tersebut atau website verifikasi ijazah Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 6

Dokumen kredensial dapat juga diperoleh dari RS, perorangan, badan hukum yang terkait dengan
riwayat profesional, atau riwayat kompetensi dari pelamar seperti surat rekomendasi, semua riwayat
pekerjaan sebagai tenaga medis di tempat kerja yang lalu,catatan asuhan klinis yang lalu, riwayat
kesehatan, dan foto. Dokumen ini akan diminta rumah sakit sebagai bagian dari proses kredensial
dan ijazah serta STR harus diverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensial
disesuaikan dengan posisi pelamar. Sebagai contoh, pelamar untuk kedudukan kepala
departemen/unit layanan di rumah RS diminta verifikasi terkait jabatan dan pengalaman administrasi
di masa lalu. Juga untuk posisi tenaga medis di RS dapat diminta verifikasi riwayat pengalaman kerja
beberapa tahun yang lalu. (Maksud dan tujuan KPS 10 dan 10.1)

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor

3. Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan D Bukti pimpinan RS melakukan 10 TL

layanan kontrak sesuai kebutuhan inspeksi/supervisi kepatuhan layanan kontrak 5 TS
→ Cek lis supervisi sudah diisi
0 TT
• Para manajer RS
W

Contoh: Evaluasi Kontrak Linen

Kesesuaian Keterangan
No Materi supervisi
Y T
1. Ketepatan pengambilan
2. Ketepatan pengantaran
3. Kebersihan Linen
4. Hasil swab linen
5. Kepatuhan melaksanakan prinsip-2 PPI (APD,
HH, pemisahan kotor dan infectious, dll
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor
4. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang R Regulasi kontrak pada EP 1) juga 10 TL
atau dihentikan, RS tetap mengatur : 5 TS
mempertahankan kelanjutan dari • batas waktu pengajuan penghentian 0 TT
pelayanan pasien sepi-hak sebelum kontrak berakhir
(misalnya 1 bln sudah diajukan utk
penghentian sepihak)
• RS mempunyai daftar vendor lainnya.
Penjelasan:

Regulasi dapat dijadikan satu dengan regulasi di EP 1

14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor
5. Semua kontrak menetapkan data mutu R Penetapan dalam kontrak tentang: 10 TL
yg harus dilaporkan kpd RS, disertai 1) data mutu yang harus dilaporkan disertai 5 TS
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta frekuensi dan mekanisme pelaporan 0 TT
bagaimana RS akan merespons jika 2) Respons RS jika persyaratan atau
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak ekspektasi mutu tidak terpenuhi
terpenuhi.
Penjelasan:

Regulasi dapat dijadikan satu dengan EP 1 dan EP 4

Data mutu :

• Dapat berupa pengukuran mutu dengan menggunakan indicator mutu.

• Dapat berupa upaya-upaya peningkatan mutu, misalnya Quality Control, Lean Management, hasil PDSA,
FMEA, dll
14 - 15 Juli 2022
Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor
6. Pimpinan klinis & non klinis yg terkait D Bukti pelaksanaan analisis informasi 10 TL
layanan yg dikontrak melakukan analisis mutu layanan yang dikontrak oleh 5 TS
& memantau informasi mutu yang Pimpinan klinis dan non klinis
W 0 TT
dilaporkan pihak yang dikontrak yang • Kepala unit kerja
merupakan bagian dalam program
PMKP RS
Contoh : Layanan pemeriksaan darah

Data PME dan PMI, data kalibrasi alat, data frekuensi kerusakan alat, data KTD, dll → analisis data,
rencana perbaikan.

14 - 15 Juli 2022
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk
mengkaji, memilih, dan memantau kontrak
klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi
termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai
Menjamin Mutu dan
kontrak yang disepakati.
Keselamatan Pasien
Pimpinan unit berpartisipasi dalam mengkaji
dan memilih semua kontrak klinis dan
nonklinis serta bertanggung jawab untuk
memantau kontrak tersebut.
14 - 15 Juli 2022
 Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya sesuai SNARS 1.1, apakah
masih bisa dipergunakan → BISA

a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak
manajemen

b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.

c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.

d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak ke-2

e) Monitoring Mutu Kontrak

f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak
sesuai dengan kontrak.

g) Review kontrak untuk perpanjangan

26 - 27 April 2022
Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang
diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi
dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya, kontrak
perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan lain-lainnya).

Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang

menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya:
layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen,
dan lain-lainnya.

30-31 Mei 2022

KARS

6) Kepemimpinan RS
Terkait Keputusan
Mengenai Sumber Daya
(TKRS 7; TKRS 7.1)

30-31 Mei 2022

Standar TKRS 7
Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber
daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor

1. Pimpinan RS menggunakan data dan D Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan 10 TL
informasi mutu serta dampak terhadap rumah sakit dalam membuat keputusan 5 TS
keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan alat baru yang
pembelian dan penggunaan peralatan baru. dilengkapi dengan data dan informasi mutu 0 TT
dan dampai terhadap keselamatan
• Direktur RS
W • Para manajer RS
2. Pimpinan RS menggunakan data dan D Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS 10 TL
informasi mutu serta dampak terhadap dlm pemilihan, penambahan, pengurangan & 5 TS
keselamatan dlm pemilihan, penambahan, melakukan rotasi staf yg dilengkapi dng data
pengurangan dan melakukan rotasi staf. & info mutu & dampak thd keselamatan 0 TT

• Direktur RS
W30-31•Mei Para
2022 manajer RS
Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan RS menggunakan D Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber 10 TL
rekomendasi dr organisasi berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai 5 TS
profesional & sumber ber- pengadaan sumber daya.
0 TT
wenang lainnya dlm mengam- • Direktur RS
bil keputusan mengenai W
• Para manajer
pengadaan sumber daya.
4. Pimpinan RS memberikan D Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : 10 TL
arahan, dukungan, dan • Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) 5 TS
pengawasan terhadap • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM) 0 TT
penggunaan sumber daya • Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi infor-
Teknologi informasi Kesehatan masi Kes (TIK) (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau
(TIK) rapat evaluasi)
W • Direktur RS

• 30-31 Mei 2022

Para manajer RS
Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor
5. Pimpinan RS memberikan D Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : 10 TL
arahan, dukungan, &
• Arahan (dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan) 5 TS
pengawasan terhadap
• Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk penambahan SDM, 0 TT
pelaksanaan program
pelatihan-2 simulasi & perbaikan fasilitas)
penanggulangan kedaruratan
• Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan
dan bencana.
dan bencana. (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi)

❖ Direktur RS

W ❖ Para manajer RS

6. Pimpinan RS memantau hasil D Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan rumah sakit 10 TL
keputusannya & mengguna kan terhadap pelaksanaan keputusan pada EP 1), 2), 3), 4), 5) dan melakukan
5 TS
data tsb utk mengevaluasi & perbaikan mutu.
0 TT
memperbaiki mutu ke putusan
• Direktur RS
pembelian dan pengalokasian W
• Para manajer RS
sumber daya
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 7.1
Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei Skor

1. Pimpinan rumah sakit menentukan obat- R Regulasi tentang penentuan tingkat risiko 10 TL
obatan, perbekalan medis, serta peralatan obat-obatan, perbekalan medis, serta - -
medis yang paling berisiko dan membuat peralatan medis disertai bagan alur rantai
0 TT
bagan alur rantai perbekalannya. perbekalannya.

2. Pimpinan rumah sakit menentukan titik R Regulasi pada EP 1) disertai dengan: 10 TL

paling berisiko dalam bagan alur rantai 1) penetapan titik paling berisiko dalam - -
perbekalan dan membuat keputusan bagan alur rantai perbekalan dan 0 TT
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan 2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam
tersebut. rantai perbekalan tersebut.

30-31 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei Skor
3. Rumah sakit memiliki proses untuk D Bukti dokumen proses pelacakan 10 TL
melakukan pelacakan retrospektif retrospektif terhadap perbekalan yang 5 TS
terhadap perbekalan yang diduga tidak diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. atau palsu 0 TT
W • Kepala unit farmasi
4. Rumah sakit memberitahu produsen dan D Bukti pemberitahuan kepada produsen 10 TL
/ atau distributor bila menemukan dan / atau distributor bila menemukan 5 TS
perbekalan yang tidak stabil, perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu. terkontaminasi, rusak, atau palsu. 0 TT

W • Kepala unit farmasi

30-31 Mei 2022

 Contoh:
Informasi yang dipergunakan sebagai dasar untuk membuat keputusan
pembelian pompa infus

• informasi tingkat kegagalan

• informasi insiden keselamatan pasien terkait alat yang akan dibeli,
• preferensi dari staf,
• catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa infus,
• pemeliharaan alat,
• pelatihan yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan keselamatan
pasien
30-31 Mei 2022
 Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK)

• TIK merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit.

• TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan

penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik.

• TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan
informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik,
serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan
memberikan pelayanan yang aman bagi pasien.

• Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari
pimpinan rumah sakit.

30-31 Mei 2022

KARS

7) Pengorganisasian dan
Akuntabilitas Komdik, KomKep,
dan Komite Tenkes (TKRS 8)

30-31 Mei 2022

Standar TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan
pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab
serta wewenang mereka.

Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei Skor

1. Terdapat struktur organisasi komite medik, R 1) Penetapan Komite Medik 10 TL
komite keperawatan, dan komite tenaga 2) Penetapan Komite Keperawatan - -
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur 3) Penetapan Komite/Tim Tenaga
0 TT
sesuai peraturan perundang-undangan Kesehatan Lainnya
yang berlaku.

30-31 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei Skor
2. Komite medik, komite keperawatan D Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite 10 TL
dan komite tenaga kesehatan lain tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung 5 TS
melaksanakan tanggung jawabnya jawabnya mencakup:
0 TT
mencakup (a-d) dalam maksud dan 1) komunikasi yang efektif
tujuan. 2) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol,
tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain
yang mengatur layanan klinis
3) kode etik profesi
4) Mutu pelayanan pasien
W
• Komite Medik,

• Komite keperawatan dan

• Komite tenaga kesehatan lainnya.

30-31 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei Skor
3. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya R 1. Program Kerja Komite Medik 10 TL
Komite medik, komite keperawatan, dan 2. Program Kerja Komite Keperawatan - -
komite tenaga kesehatan lain menyusun 3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga
0 TT
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan Kesehatan Lain
oleh Direktur.
Penjelasan:
Program kerja = Rencana kegiatan → lihat
tugas komitenya apa; Contoh komite
medik, tugasnya: mutu profesi, misalnya
keg audit, usulan pelatihan profesi,
kredensial (misal susun pedoman) dst

30-31 Mei 2022

 Struktur Organisasi Komite medik, komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan lainnya
Komite

Tanggung Jawab iKomite medik, komite

Komite medik, komite
keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lainnya
menerapkan
pengorganisasisannya
keperawatan dan komite tenkes mencakup:
• Mendukung komunikasi yang efektif antar
tenaga profesional;
• Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur
serta protokol, tata hubungan kerja, alur
klinis, dan dokumen lain yang mengatur
layanan klinis;
• Menyusun kode etik profesi; dan
• Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.

Program Kerja Komite medik, komite keperawatan dan

komite tenaga kesehatan lainnya
30-31 Mei 2022
KARS

8) Akuntabilitas Kepala
Unit klinis/ Non Klinis RS
(TKRS 9, TKRS 10, TKRS
11)

30-31 Mei 2022

Standar TKRS 9
Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di unitnya.

Elemen Penilaian TKRS 9 Instrumen Survei Skor

1. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi R Regulasi tentang penetapan kepala unit 10 TL
dalam persyaratan jabatan yg ditetapkan. kerja sesuai dengan kualifikasi dalam - -
persyaratan jabatan → lihat TKRS 3 EP 1
0 TT
2. Kepala unit kerja menyusun pedoman R 1) Pedoman Pengorganisasian unit 10 TL
pengorganisasian, pedoman pelayanan & 2) Pedoman Pelayanan Unit disertai - -
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja. prosedur di unit
0 TT
3. Kepala unit kerja menyusun program R Regulasi tentang program kerja unit yang di 10 TL
kerja yg termasuk di dalamnya kegiatan dalamnya termasuk kegiatan peningkatan - -
peningkatan mutu dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien serta
0 TT
serta manajemen risiko setiap tahun. manajemen risiko setiap tahun
30-31 Mei 2022
Elemen Penilaian TKRS 9
4. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan
sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya
lain yang diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
Instrumen Survei Skor
D Bukti kepala unit kerja mengusulkan 10 TL
kebutuhan sumber daya mencakup: 5 TS
• ruangan, peralatan medis, teknologi 0 TT
informasi dan sumber daya lain, dan
• mekanisme untuk menanggapi kondisi
jika terjadi kekurangan tenaga

→ Bisa masuk ke program kerja unit.

W Kepala unit kerja
5. Kepala unit kerja telah melakukan D 1) Bukti rapat dalam unit 10 TL
koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya 2) Bukti rapat antar unit 5 TS
maupun antar unit layanan. meliputi : undangan, materi rapat, daftar 0 TT
hadir dan notulen

• Kepala unit kerja

W30-31 Mei 2022
Standar TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dng melakukan
pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan
pasien di unit layanannya.

Elemen Penilaian TKRS 10 Instrumen Survei Skor

1. Kepala unit klinis/non klinis melakukan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM 10 TL
pengukuran INM yang sesuai dengan di unit klinis/non klinis 5 TS
pelayanan yang diberikan oleh unitnya • Komite Mutu RS
W 0 TT
• Kepala unit kerja
2. Kepala unit klinis/non klinis melakukan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP 10 TL
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan – RS di unit klinis/non klinis termasuk 5 TS
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, semua layanan kontrak
0 TT
termasuk semua layanan kontrak yang • Komite Mutu RS
menjadi tanggung jawabnya. W
30-31•Mei Kepala
2022 unit kerja
 Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit
No Nama Indikator Sumber data
a. kepatuhan kebersihan tangan; Semua unit pelayanan
b. kepatuhan penggunaan alat pelindung diri; Semua unit pelayanan
c. kepatuhan identifikasi pasien Semua unit pelayanan
d. waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi; Kamar operasi
e. waktu tunggu rawat jalan; Rawat Jalan
f. penundaan operasi elektif; Kamar operasi
g. kepatuhan waktu visite dokter; Rawat inap
h. pelaporan hasil kritis laboratorium; Laboratorium
i. kepatuhan penggunaan formularium nasional; Farmasi
j. kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway); Rawat inap
k. kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh; Rawat inap
l. kecepatan waktu tanggap komplain; dan Semua unit pelayanan
m.. kepuasan pasien. Semua unit pelayanan
30-31 Mei 2022
Elemen Penilaian TKRS 10 Instrumen Survei Skor
3. Kepala unit klinis/non klinis menerapkan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP 10 TL
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi – Unit di unit klinis/non klinis 5 TS
variasi dan memperbaiki proses dalam • Komite Mutu RS
W 0 TT
unitnya.
• Kepala unit kerja

4. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas D Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan 10 TL
perbaikan yang baru bila perbaikan baru bila sudah dapat dipertahankan 5 TS
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
0 TT
dalam waktu 1 (satu) tahun. • Komite Mutu RS

• Kepala unit kerja

W

30-31 Mei 2022

Standar TKRS11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

Elemen Penilaian TKRS 11 Instrumen Survei Skor

1. Penilaian praktik profesional berkelanjutan D Bukti indikator mutu yang digunakan untuk 10 TL
(On going Professional Practice Evaluation) Penilaian praktik profesional berkelanjutan 5 TS
para dokter dalam memberikan pelayanan (On going Professional Practice Evaluation)
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan para dokter, diukur unit tersebut. 0 TT
pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
• Manajer SDM
W • Kepala unit pelayanan

(Lihat juga KPS 12 EP 3)

30-31 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 11 Instrumen Survei Skor
2. Penilaian kinerja para perawat dalam D Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk 10 TL
memberikan pelayanan untuk Penilaian kinerja para perawat, diukur di unit 5 TS
meningkatkan mutu dan keselamatan tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP 2)
0 TT
pasien menggunakan indikator mutu yang
• Manajer SDM
diukur di unit tersebut. W
• Ka unit pelayanan
3. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya D Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk 10 TL
memberikan pelayanan untuk Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya, 5 TS
meningkatkan mutu dan keselamatan diukur di unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP
0 TT
pasien menggunakan indikator mutu yang 2)
diukur di unit tersebut.
• Manajer SDM
W
• Ka unit pelayanan

30-31 Mei 2022

KARS

9) Etika RS
TKRS 12

30-31 Mei 2022

 Standar TKRS 12
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi
finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk konflik
etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yg mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan
pasien

Elemen Penilaian TKRS 12 Instrumen Survei Skor

1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan Komite Etik 10 TL
Komite etik rumah sakit. RS - -

0 TT
2. Komite etik telah menyusun Kode etik R Regulasi tentang penetapan Kode etik 10 TL
rumah sakit yang mengacu pada Kode rumah sakit - -
Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI)
0 TT
dan ditetapkan Direktur.

30-31 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 12 Instrumen Survei Skor
3. Komite etik telah menyusun kerangka kerja R Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS 10 TL
pelaporan dan pengelolaan etik RS serta meliputi point 1) sd 12)
- -
pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi
0 TT
poin 1) s/d 12) dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS

4. RS menyediakan sumber daya serta pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik 10 TL
kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf
5 TS
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan lainnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
0 TT
solusi yang efektif dan tepat waktu untuk materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat
masalah etik.
• Manajer diklat
W

30-31 Mei 2022

Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja
pengelolaan etik RS untuk menangani
masalah etik RS meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan pasien, transfer
pasien, pemulangan pasien dan yang
lainnya termasuk konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan staf yang
mungkin bertentangan dengan hak dan
kepentingan pasien.
Menyediakan sumber daya serta pelatihan
kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik.
Menyusun Kode etik RS yang mengacu
pada KODERSI
Komite Etik
RS
Menyusun kerangka kerja pelaporan
dan pengelolaan etik RS serta pedoman
pengelolaan kode etik RS meliputi poin 1)
sampai dengan 12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-
nilai yang dianut RS.
30-31 Mei 2022
 Komite Etik RS melaksanakan tugas sbb:
• Menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI)

• Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak terbatas pada:

1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;

2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;

3) Mengurangi kesenjangan dalam akses utk mendapatkan yankes dan dampak klinis.

4) Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;

5) Mendukung transparansi dlm melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis & kinerja non klinis

6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hub.

kepemilikan antara dokter yg memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dng fasilitas
laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan.

30-31 Mei 2022

 Komite Etik RS melaksanakan tugas sbb:
7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan
klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk
melaporkan perilaku staf yg merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional;

8) Mendukung keterbukaan dlm sistem pelaporan mengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan
sanksi;

9) Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi;

10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dng mengingat norma hukum dan
budaya negara; dan

11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan
pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien.

12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di RS, serta penetapan Code of
Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai
30-31 Mei 2022 dengan standar etik di RS.
KARS

Kepemimpinan Untuk
Budaya Keselamatan Di
Rumah Sakit
TKRS 13

30-31 Mei 2022

Standar TKRS 13
Pimpinan RS menerapkan, memantau dan mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di
seluruh area RS .

Elemen Penilaian TKRS 13 Instrumen Survei Skor

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan Program R Program Budaya Keselamatan meliputi a) 10 TL
Budaya Keselamatan yang mencakup poin sampai h) - -
a) sampai dengan h) dalam maksud dan
tujuan serta mendukung penerapannya 0 TT
secara akuntabel dan transparan.
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti tentang: 10 TL
menyelenggarakan pendidikan dan • Edukasi semua staf di rumah sakit 5 TS
menyediakan informasi (kepustakaan dan tentang budaya keselamatan
laporan) terkait budaya keselamatan bagi 0 TT
• penyediaan informasi (kepustakaan)
semua staf yang bekerja di rumah sakit. terkait budaya keselamatan
• penyediaan system pelaporan bila ada
insiden terkait budaya
keselamatan/perilaku yang tidak
diinginkan
W
• 2022
30-31 Mei Manajer terkait
Elemen Penilaian TKRS 13 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber O Tersedia sumber daya untuk mendukung 10 TL
daya untuk mendukung dan mendorong dan mendorong budaya keselamatan 5 TS
budaya keselamatan di rumah sakit. (misal: IT untuk system pelaporan,
0 TT
perpustakaan budaya keselamatan)
Catatan: perpustakaan dapat
online/onsite/hybrid

W • Komite Mutu RS
4. Pimpinan rumah sakit mengembangkan D Bukti IT sistem pelaporan insiden perilaku 10 TL
sistem yang rahasia, sederhana dan S yang tidak diinginkan memenuhi ketentuan 5 TS
mudah diakses bagi staf untuk sebagai berikut:
0 TT
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku • Kerahasiaan
yang tidak diinginkan dan • Sederhana (user friendly)
menindaklanjutinya. • Mudah diakses oleh staf rumah sakit.
W30-31❖ Manajer terkait
Mei 2022
Elemen Penilaian TKRS 13 Instrumen Survei Skor
5. Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk D Bukti hasil survei budaya keselamatan dan 10 TL
mengevaluasi dan memantau budaya bukti penerapan perbaikan berdasarkan 5 TS
keselamatan di RS serta hasil yang hasil survei
W 0 TT
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan • Komite Mutu RS
penerapannya di RS.
6. Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya D Bukti RS menerapkan budaya adil (just 10 TL
adil (just culture) terhadap staf yang terkait culture) terhadap staf yang terkait laporan 5 TS
laporan budaya keselamatan tersebut. budaya keselamatan tersebut
0 TT

• Direktur RS
W
• Manajer terkait

30-31 Mei 2022

 MAKSUD DAN TUJUAN
• Budaya keselamatan di RS merupakan suatu lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling
menghargai satu sama lain, para pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan
menciptakan rasa aman secara psikologis serta anggota tim dapat belajar dari insiden
keselamatan pasien, para pemberi layanan menyadari bahwa ada keterbatasan manusia yang
bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat suatu proses pembelajaran serta upaya
untuk mendorong perbaikan.

• Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola
perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap, serta kemampuan
mengelola pelayanan kesehatan maupun keselamatan.

• Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang membutuhkan kerja sama dan
rasa hormat satu sama lain, tanpa memandang jabatannya. Pimpinan RS menunjukkan
komitmennya mendorong terciptanya budaya keselamatan, tidak mengintimidasi dan atau
mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
30-31 Mei 2022
 Program Budaya Keselamatan di RS yg mencakup:

a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya
kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.

b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan
sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)

c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.

d) Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan,
metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah
keselamatan.

e) Identifikasi & mengenali masalah akibat perilaku yg tidak diinginkan (perilaku sembrono).

30-31 Mei 2022

 Program Budaya Keselamatan di RS yg mencakup:

f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD),
wawancara dengan staf, dan analisis data.

g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya

perilaku yang aman.

h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua jenjang di rumah
sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri,
representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.

30-31 Mei 2022

 MAKSUD DAN TUJUAN
• Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan di antaranya adalah: perilaku yg tidak layak seperti
kata-2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat
dan memaki, perilaku yg mengganggu, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yg membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, perilaku yg melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk
gender serta pelecehan seksual.

• Seluruh pemangku kepentingan di RS bertanggungjawab mewujudkan budaya keselamatan dng berbagai

cara. Saat ini di RS masih terdapat budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalahan (blaming
culture), yg akhirnya menghambat budaya keselamatan sehingga pimpinan RS harus menerapkan perlakuan
yg adil (just culture) ketika terjadi kesalahan, dimana ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi
kesalahan, misalnya pada kondisi:

a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf.

b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien. 30-31 Mei 2022
• Di sisi lain terdapat kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja
melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya:

a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.

b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan.

• Rumah sakit harus meminta pertanggungjawaban perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) dan tidak
mentoleransinya. Pertanggungjawaban dibedakan atas:

a) Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan yang tidak disengaja yaitu melakukan kegiatan tidak
sesuai dengan apa yang seharusnya dilakukan.
b) Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku yang dapat meningkatkan risiko (misalnya, mengambil
langkah pada suatu proses layanan tanpa berkonsultasi dengan atasan atau tim kerja lainnya yang dapat
menimbulkan risiko).

c) perilaku sembrono (reckless behavior) adalah perilaku yang secara sengaja mengabaikan risiko yang
substansial dan tidak dapat dibenarkan.

30-31 Mei 2022

KARS

11)Manajemen Risiko
TKRS 14

30-31 Mei 2022

TKRS 14
Program manajemen risiko yg terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera
dan kerugian di RS.

Elemen Penilaian TKRS 14 Instrumen Survei Skor

1. Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi R Regulasi tentang Program manajemen 10 TL
& menetapkan program manajemen risiko - -
risiko tingkat RS meliputi poin a) sampai
dengan d) dalam maksud dan tujuan. 0 TT
2. Direktur memantau penyusunan daftar D Bukti dokumen rapat Direktur RS yang 10 TL
risiko yang diprioritaskan menjadi Profil membahas penetapan profil risiko 5 TS
risiko di tingkat rumah sakit. tingkat rumah sakit yang dilengkapi
dengan: 0 TT

• Dokumen Daftar risiko yang di

prioritaskan
• Dokumen Profil Risiko di Tingkat
rumah sakit

W • Direktur RS
30-31 Mei 2022
Program manajemen risiko RS harus disusun a) Komunikasi dan konsultasi.
setiap tahun berdasarkan Daftar risiko yang b) Menetapkan konteks.
diprioritaskan dalam profil risiko meliputi:
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pd poin a - e
d) Analisa risiko.
e) Evaluasi risiko.

1. Proses manajemen risiko (poin a)-g)). f) Penanganan risiko.

g) Pemantauan risiko.

2. Integrasi manajemen risiko di RS. Kategori Risiko

3. Pelaporan kegiatan program manajemen
risiko.
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat
menyebabkan tuntutan (ada di RS).
30-31 Mei 2022
a) Risiko operasional ; Klinis dan non klinis
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan
peraturan yang berlaku);
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh
masyarakat),
d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk
tujuan strategis rumah sakit);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
No RISIKO ANALISA RISIKOA RPN STRATEGI KET
PENGENDALIAN
Dampak Propabilitas
RISIKO
Risiko operasional klinis

Risiko operasional non

klinis

Risiko Infeksi

Risiko-2 MFK

Risiko Keuangan

Risiko reputasi 11 DES 2019

No RISIKO ANALISA RISIKOA RPN STRATEGI KET
PENGENDALIAN
Dampak Propabilitas
RISIKO
Risiko kepatuhan

11 DES 2019
 Maksud dan tujuan

• Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan berkesinambungan meliputi identifikasi, analisis,
evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk
berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya. Tujuan penerapan
manajemen risiko untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit. Rumah sakit
perlu menerapkan manajemen risiko dan rencana penanganan risiko untuk memitigasi dan
mengurangi risiko bahaya yang ada atau mungkin terjadi.

• Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi namun tidak terbatas pada risiko:
a) Operasional adalah risiko yg terjadi saat RS memberikan yan kpd pasien baik klinis maupun
non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yg terkait dng pelayanan kepada pasien (keselamatan
pasien) meliputi risiko yg berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang
seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan.
30-31 Mei 2022
 Maksud dan tujuan

• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI (terkait PPI infeksi
misalnya sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait dng
fasilitas & lingkungan, seperti kondisi bangunan yg membahayakan, risiko yg terkait dengan
ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. Unit klinis maupun non klinis dapat memiliki
risiko yg lain sesuai dng proses bisnis / kegiatan yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit
humas dapat mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan.
a) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku);
b) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
c) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit);
d) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi

30-31 Mei 2022

KARS

12)Penelitian
menggunakan
subjek manusia
TKRS 15

30-31 Mei 2022

Standar TKRS 15
Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia.

Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei Skor

1. Pimpinan RS menetapkan penanggung R Regulasi tentang penetapan Penanggung 10 TL
jawab program penelitian di dalam RS yg jawab program penelitian (Komite Etik - -
memastikan semua proses telah sesuai dng Penelitian) yang dilengkapi dengan uraian
kode etik penelitian & persyaratan lainnya tugasnya 0 TT
sesuai peraturan perundang-undangan.
2. Terdapat proses untuk menyelesaikan konflik R Regulasi tentang proses penyelesaian 10 TL
kepentingan (finansial dan non finansial) yg konflik kepentingan (finansial dan non 5 TS
terjadi akibat penelitian di RS finansial) yg terjadi akibat penelitian diRS
0 TT
3. Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas R Regulasi tentang penetapan: 10 TL
dan sumber daya yang diperlukan untuk 1) fasilitas dan sumber daya yang 5 TS
melakukan penelitian, termasuk di dalam diperlukan untuk melakukan penelitian,
nya kompetensi sumber daya yang akan 0 TT
2) kompetensi sumber daya yg akan ber-
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai partisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti. pimpinan dan anggota tim peneliti
30-31 Mei 2022
Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei Skor
4. Terdapat proses yang memastikan bahwa D Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di 10 TL
seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian dalam penelitian telah melalui proses: 5 TS
telah melalui proses persetujuan tertulis 1) persetujuan tertulis (informed consent) 0 TT
(informed consent) untuk melakukan untuk melakukan penelitian
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk 2) mendapatkan informasi mengenai
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan lamanya penelitian, prosedur yang
informasi mengenai lamanya penelitian, harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
prosedur yang harus dilalui, siapa yang selama penelitian berlangsung, manfaat,
dapat dikontak selama penelitian potensial risiko serta alternatif pengobatan
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta lainnya.
alternatif pengobatan lainnya.

W
• Komite Etik Penelitian RS

30-31 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei Skor
5. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak D Bukti Dokumen hasil pemantauan dan 10 TL
ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah evaluasi pihak ketiga tentang mutu, 5 TS
sakit memastikan bahwa pihak ketiga keamanan dan etika dalam penelitian
0 TT
tersebut bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
• Direktur RS
keamanan dan etika dalam penelitian. W
• Komite Etik Penelitian RS
6. Penanggung jawab penelitian melakukan D Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari 10 TL
kajian dan evaluasi terhadap seluruh penanggung jawab penelitian terhadap 5 TS
penelitian yang dilakukan di rumah sakit seluruh penelitian di rumah sakit setahun
0 TT
setidaknya 1 (satu) tahun sekali. sekali

W
• Komite Etik Penelitian RS

30-31 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei Skor
g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan D • Bukti program mutu RS ada kegiatan 10 TL
bagian dari program mutu rumah sakit dan monitoring, evaluasi terhadap kegiatan 5 TS
dilakukan pemantauan serta evaluasinya penelitian
0 TT
secara berkala sesuai ketetapan rumah • Bukti hasil pemantauan dan evaluasi
sakit. berkala

• Komite Etik Penelitian RS

• Komite Mutu RS
W

30-31 Mei 2022

 a. Pimp.RS menetapkan P.J program penelitian di dalam RS yg memastikan semua proses telah
sesuai dng kode etik penelitian & persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan
b. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi
Program Penelitian akibat penelitian di RS.

Bersubjek Manusia c. Pimp RS telah mengidentifikasi fasilitas & sumber daya yg diperlukan utk melakukan pene-litian,
termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi di dlm pene-litian sbg
Di RS
pimpinan dan anggota tim peneliti
d. Terdapat proses yg memastikan bahwa seluruh pasien yg ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent) utk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan utk
Pimpinan RS
mengikuti penelitian & telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prose-dur yg
bertanggung jawab
harus dilalui, siapa ya dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, poten-sial risiko
terhadap mutu dan
serta alternatif pengobatan lainnya. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak),
keamanan dalam
maka pimpinan RSt memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam
penelitian bersubjek pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian
manusia e. P.J penelitian melakukan kajian & evaluasi terhadap seluruh penelitian yg dilakukan di RS
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
f. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu RS &dilakukan pemantauan serta
evaluasinya secara berkala 30-31
sesuaiMei 2022
ketetapan RS.
TERIMA KASIH
HP dr Luwiharsih, MSc
0811151142

30-31 Mei 2022